淺談護場理論研究進展

　　古代醫籍中有關“護場”的記載，原用描述疔瘡的臨床表現以及判斷病情預后轉歸的吉惡，應用范圍較為局限。目前，護場理論廣泛應用于臁瘡、褥瘡、腫瘤、糖尿病足等多種疾病的治療當中。近幾年相當數量的文獻資料載有相關闡述，本文就近年來對促進護場形成的研究進行歸納、梳理并深入探索，綜述如下。

　　1護場理論

　　1．1護場淵源與演變“護場”首見于明代趙宜真的《秘傳外科方·疔瘡治法》，提示并預測瘡癥兇吉的臨床特征，初探“護場”概念。醫家王肯堂于《證治準繩·瘍醫》中明確了護場定義，即“疔之四圍赤腫，名曰護場”。《外科啟玄》中亦提出，“疔瘡四圍有赤焮腫，名曰有護場”。由此可見，早期醫家將護場定義為疔瘡四周之紅腫熱痛的局部反應，有護場則表明疔瘡為吉為順，雖然對護場認知范圍程度尚局限于疔，但該理論為后世醫家提出“應”“應候”“滿天星”等證候表現奠定基礎，兼收并蓄諸家之長，周密精細地觀察疾病，從而對護場理論進一步拓展和著述。《中醫外科學》將護場闡述為:“瘡瘍正邪交爭中，正氣能夠約束邪氣，使之不至于深陷或擴散而形成的局部作腫范圍。”有護場說明正氣充足，疾病易愈;無護場說明正氣不足，預后較差。護場理論廣泛應用于現代多種疾病的臨床診療過程中，護場可分為廣義護場和狹義護場，廣義護場即大護場，“護”有保護之意，“場”為斗爭場所，是調動全身正氣對體內一切致病因素進行的抵抗。狹義護場是針對局部外科疾病而言，以局部護場形成判斷營衛氣血充盈、流暢，治當調護營衛氣血，促進創面愈合。通過臨床應用研究，中醫外科學中護場理論的內涵和外延范圍不斷擴大。

　　1．2護場形成的臨床表現護場的有無，關系疾病的預后轉歸，臨床中判斷護場形成的要點是:觀察傷口肉芽組織情況，周圍皮膚及周圍皮膚向傷口內部收縮、塌陷情況，創面與正常組織界限，分泌物等多方面。膿腐與正常組織之間就是中醫外科學稱之為護場的地帶，既非壞死組織，也不是健康組織，而是病理狀態的組織。其形成表現多樣:可為局部腫勢收束，在腫脹范圍四周可見皮膚皺褶;膿腔形成;壞死組織與正常組織有分界(出現紅溝)等等。如在糖尿病足護場形成方面，其表現形式可分為整體與局部兩大部分，整體護場表現為患者體溫不高，血糖控制較好，患肢發涼、麻木、疼痛、較前好轉;就局部而言，瘡面周圍無明顯紅腫、瘡面疼痛感減輕、壞死組織減少、分泌物減少、質地漸稠厚、無明顯異味;患足瘡面壞死組織局限，不向正常組織蔓延，正常組織與瘡面之間的“變性組織”面積不擴大，感染得到有效控制，血液循環得以改善，體現病情穩定局部護場形成。同樣，可以采用中醫護場理論識別傷口清創時機，觀察組患者壓瘡愈合計分量表評分、臨床療效、清創期時長及愈合時間等均優于對照組，表明根據中醫護場理論識別傷口清創時機可提高不可分期壓瘡的治療效果，縮短創口愈合時間。因此，護場形成的臨床表現形式多樣，不同病灶在不同階段有其特殊的表現方式，密切觀察創面動態，辨證判斷并給予相應的治療措施。

　　2外治法

　　2．1中藥外用中藥外用是藥物直接作用于體表病變部位，使藥效直達病所，從而發揮治療目的。根據瘡瘍不同階段特點，辨證施治，相應按照箍圍消散法、透膿去腐法、生肌收口法等原則，選擇合適劑型，促使局部護場形成。

　　膏藥有黏性，具體則因組方用藥不同，功用也大不相同。外敷患處可避免外來刺激和感染，改善局部血液循環、有利于創面組織的修復和再生，促使護場形成。例如，生肌祛腐膏外敷治療壓瘡促其護場形成，可見皮膚與肉芽間出現白色、比較清晰、邊緣皺縮的界限，創面無膿液滲出，鮮活肉芽組織增生，是局部護場的保護屏障作用已建立形成的表現。王剛等研制潰瘍油外用治療下肢臁瘡臨床觀察，對照分析發現創面面積、創面菌、肉芽變化和疼痛都可以認為局部護場已成。徐利等外用清熱涼血軟膏治療肛腸術后感染切口，發現治療組切口的分泌物明顯增多，局部護場形成，促進局部氣血通暢，增強其防御能力，改善肛周膿腫術后炎癥反應期癥狀，促進肛周膿腫術后感染性創口的修復。藥浴、浸漬和洗劑等中藥煎洗液或提取物對護場形成有促進作用。《理論駢文》云:“就病以治病，皮膚隔而毛竅通，不見臟腑恰直達臟腑一也。”元代齊德之《外科精義》言:“夫溻漬瘡腫之法，宣通行表，發散邪氣，使瘡內消也，蓋湯水有蕩滌之功……此謂疏導腠理，通調血脈，使無凝滯也”。通過水的溫熱作用，能使皮膚毛細血管擴張，血流增加，從而促進中藥的吸收，在藥力和熱力作用下促進血液循環，進而作用于全身。中藥煎洗液作用于體表局部，具有不同程度的抑菌能力。例如，研究復方參蛇洗劑對大鼠足跖腫的影響發現，其可縮小局部腫脹范圍，控制感染，對金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、傷寒沙門氏菌等均有不同程度的抑菌作用。中藥抗菌洗液采用傳統水提取方法制備而成，結果表明，中藥抗菌洗液可分別作用于大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌等，殺滅率達到99%以上，殺菌效果隨其作用時間延長而增強，隨其濃度增大，殺滅微生物作用時間縮短。因此，該洗劑通過抑制細菌生長，使得邪毒約束而不擴散，形成局部護場。

　　2．2負壓療法負壓引流技術作為一種促使護場形成而達到創面愈合的有效治療手段，目前越來越多地應用于臨床各類難愈性創面的治療中。負壓療法促進護場形成的機理有:①創面過量的液體積累阻礙局部免疫功能，水腫降低局部氧張力，吸走創面多余的液體，也就清除了影響氧氣和營養物質有效利用的障礙，從而改善創面血液循環，促進肉芽組織生長，創面水腫消退，改善血管通透性;②負壓力學效應改變創面局部血液循環灌注;③維持局部創面處于微酸、濕潤的環境，能夠避免外界病原菌對創面的感染。臨床利用負壓引流方法，可觀察到傷口內壞死組織和膿性分泌物逐漸減少，肉芽組織鮮紅，細顆粒狀，觸之易出血，水腫消退。同時臨床上使用負壓封閉引流技術預防和治療創面感染，對創面中葡萄球菌屬、桿菌屬等有顯著抑制作用，可以有效促進軟組織創面內細菌清除，更好地控制創面感染。清除滲液和毒素，刺激肉芽組織生長，全面引流，毒邪受到約束，有利于局部護場的形成，縮短創面愈合時間。

　　2．3物理療法除負壓引流物理方法之外，其他物理治療技術逐漸得到發展，治療效果在臨床中被廣泛認可，比如熏灸法、紅外線、電磁波等通過光熱電的刺激，從而加快創面局部護場和全身護場形成。

　　2．3．1紅光治療紅光照射創面后，具有很好的穿透組織作用，為傷口提供更多光子聚集，更好地促進傷口愈合。紅光的生物調節作用是在細胞中產生光化學和光生物學變化，能量被人體吸收，增加局部組織溫度，促進血管擴張、微血管開放、血流加速。改善局部血液循環，增加氧分壓和循環灌注，周圍組織可得到充足的氧和營養，促進肉芽組織生長。紅光治療能促進炎性滲出的吸收和組織腫脹的消退，提高創面內巨噬細胞的吞噬功能，有利于局部炎癥的控制和消散，從而促使創面愈合。臨床研究表明，該方法能改善血液流變學特性、改善糖脂類代謝、提高胰島素敏感性、促進血管內皮細胞功能活化，提高糖尿病足模型大鼠創面傷口愈合率，改善微循環障礙和局部組織缺氧缺血狀態，從而起到促進足部傷口愈合的作用，形成局部護場。同時，若單一波長(890nm)近紅外線光照射皮下組織，能促使內皮細胞和紅細胞中的血紅蛋白釋放出一氧化氮。臨床中使用宏觀照射治療燒傷創面，能減少創面分泌物的分泌，減輕創緣反應，緩解疼痛，促進創面愈合。游離的一氧化氮促使血管擴張，促進血液循環、抗炎癥，對病變部位形成局部護場和整體護場均有良效。

　　2．3．2熏灸法熏灸法借助煙火對經絡、穴位、病灶的溫熱性刺激，具有熏煨和溫熱之性，以疏通經絡氣血，協調臟腑陰陽，根據“補其不足以治虛，瀉其有余以治實”的原則，利用熱效應作用于病位局部，可以通過調節經絡系統起到“開通腠理”“宣通行表，發散邪氣”“深引熱毒從內達外”，使病灶“紅活”的作用，故熏灸法廣泛應用于臨床。其中，熏法具有疏通腠理、竄筋走絡、流暢氣血、溫陽驅寒等作用;灸法主要有溫瀉、溫通、溫補等作用，不但能用于陽證瘡瘍，達到清熱解毒的功效，還能用于陰證瘡瘍，達到溫散寒毒的功效。李梴在《醫學入門》中說:“寒熱虛實均能灸之。”“虛者灸之，使火氣以助元陽也;實者灸之，使實邪隨火氣而發散也;寒者灸之，使其氣之復溫也;熱者灸之，引郁熱之氣外發，火就燥之義也”。周楣聲教授提出“熱癥貴灸”的灸法思想，此法打斷惡性循環、穩定內部環境、恢復代償功能、消除劣行沖動。因此，熏灸治法無論病灶性質為陰或為陽，皆可達到良好的治療效果，促進局部護場和全身護場的形成。

　　2．4其他療法

　　2．4．1清創法清創是創面愈合的基礎和前提，清創術有狹義和廣義之分，狹義的清創術指傳統的清洗、消毒污染的創面，清除異物，用手術刀、剪切除壞死組織，使之變為清潔的創面。廣義上指一切去除細菌性、壞死性、細胞性負荷的方法，施行過程中，強調保持創面處于密閉、濕潤、易于愈合的環境，去除創緣衰老細胞、有利于新生上皮爬行。

　　創面生長效果關鍵在于清創時機及方法。有學者認為，“護場”形成后，感染周圍防御性屏障系統已形成，是外科清創的最佳時機。創面局部護場形成，毒邪得以約束。對于缺血、缺氧類創面要待側支循環建立，血液運行改善后方可清創。創面得到合理有效清創處理，及時清除壞死組織和異物，促使局部護場形成，亦有利于創面生長。清創選擇最恰當的時機，采用最合適的方法，才能取得最佳效果。目前，臨床清創方法主要有銳性清創、敷料清創、自溶性清創、酶學清創等，應針對各期的臨床特點以及患者的個體差異，將不同的清創方法有效地結合起來。

　　2．4．2銀離子敷料慢性傷口存有細菌定植，增加細菌的定植量可能不利于傷口愈合，微生物無處不在，臨床必須辨別細菌的平衡。減少甚至消除慢性創面細菌，控制感染，使得外侵毒邪集聚，促使局部護場形成，是中醫外科治療的重點。研究發現，銀具有較高的催化能力，高氧化態銀的還原勢極高，足以使其周圍空間產生原子氧。原子氧具有強氧化性，可以滅菌。目前，含銀醫用敷料作為新型外用藥物被廣泛用于臨床，其主要功能是在傷口上釋放出銀離子，阻止細菌侵入創面，并且能吸收傷口產生的帶有細菌的滲出液，而當滲出液被吸入敷料后，能進一步促進銀離子的釋放，起到持續的抗菌作用，達到保濕、避免污染、控制感染的作用。研究發現，銀具有較好的廣譜抗菌性，銀離子的價態不同，其抗菌性也不同，銀離子的抗菌性強弱關系為ag3+＞ag2+＞ag+。臨床研究發現，應用銀離子敷料與中藥內服聯合治療，血液流變指標及下肢血管閉塞情況明顯改善，皮膚顏色恢復正常，瘡面縮小;聯合中藥洗劑加快創面愈合，減輕創面的炎性反應及異常滲出，有利于糖尿病足創面肉芽組織的生長，縮短創面愈合的時間。

　　3內治法

　　中醫藥內治法是通過扶助正氣，祛除邪氣以促使體內大護場形成的重要治療途徑，改善人體內環境，調整正氣與邪氣力量對比的消長盛衰，正盛則邪退，邪盛則正衰。

　　3．1扶助正氣正氣是人的生理狀態，現代醫學闡述為，有關免疫功能在內的一切抗病能力，包括調節皮膚和黏膜連續性，是感染微生物的主要障礙;與先天免疫及特異性免疫反應有關;調節血液循環，維持其持續性，保持人體組織的氧氣和營養充足;調節細胞的凋亡活化和抑制等。中醫理論中正氣含義有二，一指人體對疾病防御、抵抗和自然再生的能力，以及機體對內外環境的適應能力;二指臟腑、組織、功能活動。因此，人體正氣有賴于氣血及各臟腑組織功能的共同協調維護。

　　從臟腑氣血論護場所需之正氣。《靈樞·刺節真邪篇》指出“正氣”又稱“真氣”，“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身也”，說明真氣包括先天之氣和水谷精微之氣，先天之氣即元氣藏于腎，水谷之氣則滋生于脾胃，由肺氣的宣發而輸布全身，同時“肺主治節”，其功能主要通過對“氣、血、水”的調控延伸到調節五臟六腑、十二官竅及全身。因此，正氣與肺、脾、腎三臟關系密切，若三臟功能失常則影響氣的生成和運行，正氣虧虛，進而影響護場形成。心，君主之官，主血主脈。《醫學入門》有云:“人心動，則血行于諸經……是心主血也”。心動為血行諸經之前提，全身的血液依賴心臟的搏動在脈中運行，而心臟搏動之根本有賴于心氣。“心主血脈”，依靠心氣推動血液，使血液充盈脈管，運行不止，環周不休，輸布于五臟六腑，四肢百骸，皮毛肌腠，發揮其濡養作用，心、脈、血、氣四者形成系統，密切關聯，其生理功能都由心所主。若心、脈、血、氣四者任何一部分出現異常，君主調控系統失衡，牽一發而動全身，皆影響人體正氣。

　　因此，扶助正氣，調和脾、肺、心、腎功能，當人體所處的一種“和”狀態，即機體為平衡狀態時，人體整體護場才得以建立。

　　3．2祛除邪氣邪氣相對正氣而言，對機體有一定程度的破壞和損害，邪氣即致病因素的總稱，其盛衰關系疾病的發生、發展和轉歸。影響護場形成的致病因素很多，如熱毒、寒凝、血瘀、氣滯、痰濕等，主要原因為陰陽失衡、臟腑失調、正氣不足等。日久邪盛者，損傷正氣，祛邪能夠排除病邪的侵害和干擾，使邪去正安，有利于正氣的保存和恢復。

　　在臨床治療中應整體與辨證相結合，綜合考慮人體臟腑陰陽虛實。慢性難愈性糖尿病足屬本虛標實之證，將淤積阻塞于經絡的標實如濕、痰、瘀、濁、膏、脂等統稱為“腐”。根據辨證結果選用具有化濕、化痰、化瘀、泄脂等功用的藥物“化腐”。運用氣血理論以祛邪，提出氣為血帥，氣行則血行，血行則濕祛，濕祛則炎消，炎消則體健。針對寒邪凝聚所致的陰疽證，中藥陽和湯對下肢動脈硬化閉塞癥具有明顯的療效，功能溫陽補血、散寒通滯，具有改善血液循環的功能。

　　4結語

　　綜上所述，護場理論是中醫外科的優勢、特色，在很多疾病的治療中發揮了至關重要的指導作用。中醫外治法包括中藥外敷、熏洗、光療、負壓療法等等，具有操作簡單、作用迅速、療效顯著、不良反應少等優勢，結合中醫藥內治法，內外兼顧，促使局部護場與整體護場雙重保護系統形成，對臁瘡、褥瘡、腫瘤、糖尿病足等多種疾病的治療具有指導意義。目前，隨著對護場理論研究不斷深入，其臨床應用的范圍逐漸擴大，此理念也對現代中醫外科以及中西醫臨床結合提供了一個新的研究方向。筆者搜索有關文獻資料進行梳理，溯本求源，以求在挖掘整理的基礎上重新認識和應用該理論，探究其理論本質和臨床應用范圍，旨在更好地指導臨床診療工作。目前存在的問題是，臨床促進護場形成用藥良莠不齊，病種繁雜，缺乏統一療效標準及評判指標，樣本數不足，無法準確有效地支撐護場理論的客觀性、科學性、有效性，在廣度和深度上均需加強。今后，應將現代技術與傳統中醫充分結合，開展大規模、高質量、前瞻性的臨床試驗研究，將先進的醫學生物學、病理、生理等多學科聯合，更好地展示研究成果，挖掘護場理論的價值。

參考文獻（略）

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