多學科協作在全髖關節置換術后恐動癥患者中的推廣思考

本文是一篇護理論文，筆者認為未來可開展多地區多中心的干預研究，增大樣本數量，結局指標隨訪時間延長至術后6月到術后1年，明確其中遠期效果。
1前言
1.1研究背景
中老年人髖關節伴有不同程度的退行性病變和骨質疏松，其主要原因是高齡、肥胖、創傷、壞死及炎癥等，表現為患肢疼痛麻木，日常活動受限，嚴重者不能正常行走。嚴重的骨關節炎保守治療效果差，需行全髖關節置換手術。同時嚴重的骨質疏松導致髖部骨密度下降容易導致老年人發生髖部骨折。據報道髖部骨折保守治療病死率高達34%，而手術治療病死率為17.5%。此外近年來，由于手術技術不斷成熟、麻醉風險逐漸降低、護理質量的不斷提升以及醫用生物材料應用的快速發展，手術治療是嚴重的股骨頭壞死及髖部骨折的首選。全髖關節置換已成為臨床常用的治療方法，目前全球每年行全髖關節置換手術超過100萬病例，并在不斷增加。

1.1.1全髖關節置換術與恐動癥
全髖關節置換術（total hip arthroplasty,tha）是幫助重型股骨頭缺血性壞死、髖部及股骨頸骨折、各類型髖骨關節炎、類風濕性關節炎及陳舊性感染性疾病等患者緩解疼痛、恢復髖關節功能并提高生活質量的手術方式。術后可明顯改善病痛程度，改善髖關節功能，長期療效確切，但術后高程度疼痛及心理因素刺激導致患者恐懼康復鍛煉，手術效果受限，使康復周期延長。
恐動癥（kinesiophobia）最早根據恐懼-運動-回避模型產生，crombez等于1999年指出與疼痛相關的恐懼（對疼痛/身體活動/（再）傷害的恐懼）可能比疼痛本身更具有致殘性。reneman等隨后提出其實質是指個體對身體運動和活動的過度、不合理和輕率的恐懼，導致他們容易遭受痛苦的傷害或再傷害，此時個體會變得對疼痛尤為敏感，避免從事與再傷害有關的運動或活動，最終將導致機體的制動廢用，影響個體康復功能鍛煉及預后。起初多見于腰背部疼痛、心臟疾病等慢性病患者，后被廣泛應用在患者手術后對運動的恐懼的評估。有研究證實，恐動癥與髖關節術后患者不良功能結局之間存在相關性。然而國內研究恐動癥還在初期，相關試驗研究結果尚少，大多數在腰椎間盤突出癥、膝關節置換術、老年人骨質疏松及骨折等慢性病方面。
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1.2研究目的及意義
1.2.1研究目的
（1）制定全髖關節置換術后恐動癥患者的多學科協作護理的干預方案；（2）評價此方案對該群體的髖關節疼痛、恐動、焦慮、髖關節功能、住院天數等方面的作用。
1.2.2研究意義
（1）明確多學科協作干預在全髖關節置換術后恐動癥患者的康復鍛煉，重建功能中的可操作性和可發展性。（2）探索多學科協作對全髖關節置換術后恐動癥患者的影響，為該群體的護理提供一定的臨床參考價值。
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2對象與方法
2.1研究對象
選取2020年9月至2021年9月廣西壯族自治區百色市某三甲醫院骨科行全髖關節置換術的患者為研究對象，其中2020年9月至2021年3月患者為對照組，2021年4月至2021年9月患者為觀察組。
2.1.1納入標準
（1）初次行全髖關節置換術者；（2）術后12小時內經恐動癥量表評測＞37分；（3）病情穩定；（4）自愿入組并知情同意。
2.1.2排除標準
（1）無法正常溝通交流；（2）隨訪時間內二次手術；（3）中途要求退出或失訪者。
2.1.3樣本量
使用兩樣本均數比較的方法n1=n2=2[(tα/2+tβ)s/δ]2來確定研究應有的樣本人數，使用雙側檢驗標準，α為0.05，β為0.1，觀察組與對照組樣本量之比為1，參考預實驗結果中觀察組與對照組出院當日恐動癥量表得分分別為42.50±4.90和45.60±5.60，得到觀察組與對照組各為61例，再考慮存在10%的失訪率，對照組和觀察組各68例，總樣本為136例。
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2.2研究工具
（1）一般資料調查表：該調查表由研究者查閱文獻，綜合相關專家意見后自行設計，包括患者性別、民族、年齡、文化水平、居住地、婚姻狀況、患病年限等資料。
（2）恐動癥評分量表：是由kori編制的量表，用于評估慢性疼痛患者恐動癥狀況，該量表共計17個條目，每個條目含從1分（非常不同意）到4分（非常同意）4個分值，各條目相加總分為17～68分，＞37分即可診斷為恐動癥，得分越高代表恐動水平越高。該量表的cronbachα系數為0.778，現已被廣泛應用于評估運動恐懼。
（3）髖關節功能評分量表（harris hip score,hhs）：是harris wh等在1969年提出的國際通用的髖關節功能評定指標，用于評價髖關節功能和關節置換的效果，該量表的cronbachα系數為0.811～0.904，現已發展成為國內外評估髖關節功能最標準的評估方法。主要從術后疼痛程度、功能、步態、行走時是否需要輔助器具、行走距離、有無畸形、活動范圍7個部分進行評價。日常活動能力和步態占47分，疼痛占44分，關節活動占5分，關節無畸形占4分。總分100分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，低于70分為差。
（4）疼痛數字評分表（numerical rating scale,nrs）：該評分表包括11個數字，0為無痛，10為最劇烈疼痛，數字越大代表疼痛程度越重，≤3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。
（5）焦慮自評量表（self-rating anxiety scale,sas）：由zung于1971年編制，本量表含有20個反映焦慮主觀感受的項目，每個項目按癥狀出現的頻度分為四級評分，其中15個為正向評分，5個為反向評分。該量表的cronbachα系數為0.790，適用于具有焦慮癥狀的成年人，具有廣泛的應用性，所以近年來sas是咨詢門診中了解焦慮癥狀的自評工具。焦慮總分低于50分者為正常；50～60者為輕度，61～70者是中度，70以上者是重度焦慮。
（6）其他指標：住院天數、術后感染、關節脫位等并發癥的發生率。
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3結果
3.1兩組tha術后恐動癥患者的一般資料

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3.2兩組tha術后恐動癥患者tsk的比較

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3.3兩組tha術后恐動癥患者髖關節nrs疼痛的比較

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4討論
4.1 tha術后恐動癥患者一般資料的討論
研究中全髖關節置換術后恐動癥患者的年齡在23-74歲，平均年齡為54.11±11.18歲，研究中處于46-60歲、61-74歲的患者比例較高為44.9%、31.5%。這是由于行髖關節置換術的患者一般年齡偏大，同時有研究表明行關節置換的患者年齡越大越容易發生恐動。這解釋了研究中已婚患者的比例相對較多，約占93.7%。研究中男性患者數量較多，占比總人數78.0%，這是由于行全髖關節置換術的人群中男性更多。其原因首先是農村多以種植農作物為主，男性體力優于女性，因此承擔了較大部分的重體力勞動，長期的肌肉骨骼疲勞受損，容易導致受傷。其次男性飲酒較為普遍，尤其在桂西地區少數民族聚集地，且多為農家自釀的米酒、黃酒等，此類酒飲未經正規工藝處理，雜質較多，過量飲用后發展成為股骨頭壞死。課題選取的研究對象，是來自廣西壯族自治區百色市的一所三甲醫院骨科，地處桂滇黔三省交界處，是眾多少數民族的聚集地，以壯族人數居多，所以研究中壯族患者占總人數的64.6%。

研究中大多數患者的職業為農民，占比89.0%，僅有一小部分的患者從事教師、工人等職業技術人員的工作。研究對象整體學歷水平較低，初中及小學以下占74.80%，與研究對象多來源于農村地區有關。研究中64.6%的患者目前居住地為農村，35.4%的患者居住地為城鎮。患者的醫療付費方式中城鄉居民醫療保險占60.6%，城鎮職工醫療保險占26.8%，自費占比12.6%。分析原因可能與桂西地區地處貴州云南廣西三省交界處，位置偏遠，地廣人稀，經濟發展狀況和教育水平相對滯后，所以就醫患者多以居住在農村、低文化程度的農民為主。

4.2多學科協作有利于降低tha恐動癥患者的恐動程度

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5結論
多學科協作干預在全髖關節置換術后發生恐動的患者，相較于常規護理措施而言，可有效降低研究對象的恐動程度、減緩髖關節的疼痛水平、改善不良焦慮心理，改善髖關節功能。
參考文獻（略）