護理研究開題報告——以臨床路徑應用于心肌梗死PCI

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1.1研究背景

冠狀動脈血供中斷或急劇減少造成心肌嚴重持久缺血而壞死，引發(fā)急性心肌梗死（ami）[1]。

ami起病急、變化快，具有極高的病死率。所以，治療ami 的主要目的是在最短時間內搶救受損心肌，恢復梗死冠脈的血流量[2]。目前臨床主要治療 ami 的手段是經皮管狀動脈介入治療（pci），pci 能夠迅速再通閉塞的冠脈血管[3]。

冠心病介入治療（pci）中經皮冠狀動脈腔內成形術(ptca)是目前治療冠心病的有效方法之一，以其創(chuàng)傷小，療效顯著等特點已成為急性心肌梗死再灌注治療的重要手段，挽救了許多瀕危患者，使更多的心肌梗死患者受益。[4]急性心肌梗死患者介入治療的圍手術期護理直接影響到手術的成功，是減少并發(fā)癥及提高搶救成功率的關鍵。[5] 

1.2研究意義

通過急性心肌梗死患者介入治療圍手術期進行護理，可以提高醫(yī)療護理質量，增加患者滿意度，減少住院時間，降低醫(yī)療費用。急性心肌梗死患者介入治療圍手術期應用臨床護理路徑既為醫(yī)務人員建立了系統(tǒng)的護理規(guī)范，又能提高工作效率，降低成本，最大限度地滿足患者需求，提高了急性心肌梗死的治愈率。

臨床路徑（cp）是一種優(yōu)化、簡化、和增效的管理，作為一種標準化診療護理模式，有力地抑制醫(yī)療費用增長，有效地促進醫(yī)療、護理水平的提高。臨床路徑的應用受到越來越多的關注，但它的開發(fā)和臨床應用在我國尚未成熟。探索符合我國國情的臨床路徑實施辦法，對提高醫(yī)療質量、降低醫(yī)療費用、縮短住院天數、促進醫(yī)療資源的合理利用、提高醫(yī)院的競爭力，具有十分現(xiàn)實的和重要的意義。2008年我院開始初步制定并實施臨床護理路徑策略，參考國內外臨床路徑的實施方法，結合本院的實際情況，我們制定了針對ami后行介入治療患者圍手術期的臨床護理路徑(cnp)方法，對ami患者介入治療圍手術期進行護理。[6]

周佩探討急診經皮冠狀動脈介入術（pci）治療急性心肌梗死（ami）采用護理干預的效果，隨機分為兩組。對照組行傳統(tǒng)常規(guī)護理，在此基礎上，觀察組行護理干預，比較兩組負性情緒、護理滿意度及并發(fā)癥發(fā)生狀況。結果術后 2d，觀察組 sds、sas 評分比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。護理后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（15.00%）比對照組（37.50%）低，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。結論給予急診 pci 治療的 ami 患者護理干預，可緩解患者負性情緒，降低并發(fā)癥發(fā)生率。[7]

田麗提出臨床護理途徑是由醫(yī)護人員合作為患者指定的護理管理模式，它是以時間為順序制定護理流程，能夠詳細描述出所有檢查。治療及出院的具體時間，促進護理工作有計劃、有預見性的進行，能夠指導護士主動地工作，并能夠使病人主動參與到護理過程中。[8]

徐翠榮將臨床路徑和護理程序融合并制定了ami急癥pci術cnp表

制定出相應時間的護理評估要點、常見護理診斷、護理措施等內容，其中護理措施分為飲食、休息與活動、綜合護理、健康教育、配合檢查、其他共6個部分。將cnp應用于ami急癥pci患者的整體護理 中，結果提高了護理工作效率和護理質量，護士更加熟悉所負責患者的病情，減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生．未發(fā)生護理不良事件，患者對健康教育知曉率升高了8．6％，對護理滿意度提升了6．3％。cnp和整體護理均為自西方引進的先進的臨床工作模式，臨床實踐顯示此兩種模式各有其優(yōu)勢和局限i生。我們將cnp和整體護理兩者聯(lián)合應用于 ami行急癥 pci患者的護理中，達到了優(yōu)勢互補。cnp以高度優(yōu)化的工作流程框架、簡化的文件書 寫、標準化的護理方法確保整體護理中護理程序的 有效實施，避免了護士由于工作繁忙或個人能力不 足而對患者的護理造成遺漏或疏忽，符合當前優(yōu) 質護理精神；而護理程序以整體護理觀為指導，避 免了護士單純執(zhí)行cnp的機械性和思維局限．引導 護士實時評估患者，準確識別變異問題，加快護士 臨床思維的養(yǎng)成，尤其適于低年資護士，值得在臨 床護理中推廣使用。[9]

林俊雄強調臨床護理路徑能有 效降低住 院 日，節(jié)省 醫(yī)療 費用 ，降低并 發(fā)癥發(fā)生 急性心肌梗死由于其發(fā)病急、并發(fā)癥多、臨床過程兇 險 、病死率高 ，因此是急診急救中的棘手問題_4]。急診介入是 目 前急性心肌梗死 的一種標 準治療方法 ，能夠 更迅速更持 久的開 通梗死動脈，挽救瀕死心肌 ，改善 預后[5]。但 如果 護理不 當、健 康指導不 到位 ，出現(xiàn)出血 、皮下血腫 、迷走神經反射 、心功能不全 等并發(fā)癥，不僅增加了病人的痛苦，延長住院天數，也增加病人 的經濟負擔。系統(tǒng) 的術前 、術后教育和詳細 、具體 的指導是重要 且有效的護理手段，能夠減輕焦慮，保證手術成功，降低并發(fā)癥。 臨床護理路徑在縮短住院天數、降低住院費用方面主要體現(xiàn)在 密切的觀察 、精 心 、細致 的護理降低 了并 發(fā)癥 的數量 ，縮短 了因 并發(fā)癥而延長的非必需住院天數，從而也降低了住院費用。l臨 床護理路徑 的開展 為急性心肌梗死的護理開辟了一種標 準化流 程 ，不僅病人得到了優(yōu)質的護理 ，而且節(jié)省 了醫(yī)療資源。[10]

王海榮，鄭淑梅，楊秀蘭等指出臨床護理路徑有利于減少差錯和糾紛

通過提高病人和護理人 員滿意度 cnp中護理人員 主動 向病人講解有關 問題 和內容 ， 把具體的服務項 目細化 到住院 的每 一天 ，對提供 的服務項 目進行定質 、定量 、定 時、定人 ，既減少 了不 必要 的、重復性 的護理行 為 ，又使護理人員與病人之 間形 成主動 護理與主動 參與相結合的護理工作模 式。cnp的實施 ，使護理人員從過 去盲 目的執(zhí)行 醫(yī)囑 、隨意性 的護理 、機械性 的治療轉變?yōu)橛杏媱?、預見性 、科 學 性、標準的工作流程，提高了工作效率，減少并發(fā)癥和護理差錯 

的發(fā)生e 。也使病人積極 、主動地參與到治療疾病 的過程 中，對 醫(yī)療、護理措施的落實進行監(jiān)督，從而杜絕了由于遺忘或個人疏 忽造成的護理差錯 ，也使護理人員盡早 發(fā)現(xiàn)病人 的病情變化 ，以 減少并發(fā)癥 ，避免醫(yī)療護理事故和差錯的發(fā)生 ，減少醫(yī) 、護 、患之 間 的糾紛 ，確保 醫(yī)療護理 工作順 利進行 。護理人 員按照路徑 表提示進行護理，并在路徑上對病人需要的已執(zhí)行的內容打鉤并 簽名 ，護理計劃 、護理實施 與評 價一 目了然 ，從而縮短 了護士大 量的書寫記錄時間 ，將她們從繁重的文書工作中解脫 出來 ，提高 工作效率 ，在不增 加護士工作量 的同時 ，側 重健康教育 的實施 ， 把時間還給病人 ，真正體現(xiàn) 了“一切以病人 為中心”的服務宗 旨 ， 在提高病人滿意度的 同時 ，也 提高 了護理 人員 的滿 意度 。應用 cnp對 急性心肌梗死 介入 治療 的病人進 行有計 劃 、時限性 、針 對性的護理 ，醫(yī)護人員在 完成各項 工作的 同時評價治療 護理效 果，使治療護理行為更高效和規(guī)范。[11]

張春來，劉長青等提出臨床護理路徑提高病 人健康 教育知 曉率

 隨著 醫(yī)學模式 的改變 ，病 人不僅需要高超 的醫(yī)術 ，舒適的環(huán)境 ，更需要被 理解 、 被關心 、被 尊重。實施 臨床護理路 徑 ，護 理人員通 過細心 觀察 、 精心護理 、主動 關心 、尊重 病人 ，在疾 病恢復 的不 同時期系統(tǒng)講 解相關知識 ，加 大健康教育 的力度滿足其知識需求 ，幫助病人立 良好 的生 活方式 ，保證 病人在 整個住院期 間均受到護理 人員 耐心細致的健 康指 導 ，讓病人 受 到護士 多方 面的照料 和關心 。 病人在得到精心 的治療護理外 ，還學到 了疾病 的發(fā) 生、發(fā)展 、預 防 、保 健 、自我護 理等知識 ，本 實驗發(fā)現(xiàn) 實驗組 病人在 疾病 、藥 物 、自我防護 、飲食 知識的掌握情況 均高于對照組 ，改善病人 的 生存質量。[12]

劉峻蘭等提出臨床護理路徑實施過程 中存 在的問題 

 臨床護理路 徑的 實施在很大程度 上受 到醫(yī)療 路徑 的制 約 ，好 的臨床護理路 徑必 須有完善的臨床 醫(yī)療路徑為基礎 。臨床護 理路徑提供 了標準的 護理流程，利于工作的完成，使護理模式局限于“責任制”，這與 提倡的“整體護理”相背，進入護理路徑的病例診療過程中隨時 可能出現(xiàn)“變異”，如果缺乏與病人 溝通容易 引發(fā) 醫(yī)患矛盾 。臨 床護理路徑的實施易使護理人員遵循一種特定模式針對該病種 進行護理 ，容易 固守經驗 而缺乏創(chuàng)新 。由于急性心肌梗 死介入 治療病人進入護理路徑 的診療過程 中，病人 病情 的轉 歸與變化 是不可預測的，過于詳細的“臨床路徑”反而會制約臨床的分析 和判斷 ，耽誤病情診斷 ，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。[13]

綜上所述,采用cnp對患者進行系統(tǒng)而有計劃的整體護理,能夠明顯提高醫(yī)療護理質量及護理人員的工作效率,能夠減少患者住院時間及住院費用,減少術后并發(fā)癥,提高患者滿意度,使醫(yī)患關系更加和諧,值得在臨床上推廣應用.臨床護理路徑作 為一種管理模 式在整體 護理的基礎上 ，把 醫(yī)療 、護理項 目納入持續(xù)改進的質量管理 中，因而更具有科學性 和系統(tǒng)性，是整體護理的深入。通過建立和實施臨床護理路徑 ， 可 以規(guī)范臨床診 療行 為 ，提 高病 人滿 意和健 康知 識知 曉率 真正實現(xiàn)“以病人為 中心”和“以人為本 ”的新型醫(yī)療 原則 。

探討臨床路徑在急性心肌梗死（ami）經皮冠狀動脈介入(pci)治療中的應用效果

收集我院心血管科收治的80例急性心肌梗死患者，所有患者均行冠心病介入治療（pci）。對照組患者采用pci常規(guī)治療護理方法，實驗組患者采用臨床路徑方法進行治療護理，即根據pci患者病情制訂臨床護理路徑圖，由經過統(tǒng)一培訓的責任護士從入院到出院全程負責，有計劃、有組織地對患者實施治療及健康指導和護理。 

4.1 科研設計類型

屬于實驗性研究

4.2  研究對象

本研究收集我院心血管科2020.1～2020.5收治的80例急性心肌梗死患者，所有患者均行擇期pci術(ptca+支架置入術)。介入途徑均采用股動脈穿刺。兩組患者均置入國產火鳥支架(firebird)，導管和導絲使用美國進口導管(cordis)及美國進口導絲(bmw)。ami的診斷參照世界衛(wèi)生組織（who）的診斷標準：①缺血性胸部不適病史，患者平時有冠心病或心絞痛史，本次發(fā)生無其它原因可解釋的胸骨后或心前區(qū)劇烈疼痛；②心電圖改變：多次心電圖檢查有特征性或動態(tài)演進性變化；③血清心臟標志物變化：出現(xiàn)序列性心肌酶學變化。排除標準：合并腎臟疾病、肺心病、心包疾病及心臟其它疾病者除外。

4.2.1  總體

急性心肌梗死介入治療患者

4.2.2  樣本

臨床路徑組(實驗組)均采用制定好的臨床護理路徑表進行護理，男27例，女13例，年齡40～79歲，平均60.1±11.0歲。經統(tǒng)計學檢驗兩組患者在性別、年齡、病情等方面均無統(tǒng)計學差異，具有均衡可比性。

4.2.3  分組方法

將2019.1～2019.6收治的80例急性心肌梗死介入治療患者由護士編號隨機分為常規(guī)護理組（對照組）和臨床路徑組（實驗組）。常規(guī)護理組（對照組）采用傳統(tǒng)的護理方法按常規(guī)醫(yī)囑進行護理，無時間限制，隨時進行護理活動，其中男25例，女15例，年齡42～76歲，平均59.2±9.6歲。

4.3  研究場所：急診搶救室

4.4  干預方案

心理干預前及干預后分別采用焦慮自評量表(sas)及抑郁自評量表(sds)評價患者焦慮及抑郁情緒。采用sds和sas在患者手術前后行兩次評定，用自制的調查表，對兩組患者焦慮、抑郁情況進行比較。

4.5  研究工具

1.急性心肌梗死患者介入治療圍手術期臨床護理路徑表（見附錄1）

2.焦慮自評量表(sas)（見附錄2）

3.抑郁自評量表（sds）（見附錄3）

4.6  資料收集方法和步驟 

收集我院心血管科收治的80例急性心肌梗死患者，所有患者均行冠心病介入治療（pci）。對照組患者采用pci常規(guī)治療護理方法，實驗組患者采用臨床路徑方法進行治療護理，即根據pci患者病情制訂臨床護理路徑圖，由經過統(tǒng)一培訓的責任護士從入院到出院全程負責，有計劃、有組織地對患者實施治療及健康指導和護理，按照患者意愿分成實驗組和對照組，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（p＞0.05）

   對照組進行常規(guī)整體護理；實驗組在對照組基礎上采用臨床護理路徑，具體內容如下：（1）住院第1日對患者病情變化情況進行嚴密觀察，尤其是患者的心電圖，同時還需要為介入治療做好準備工作，對患者進行適當的心理護理，避免情緒產生較大的波動，這樣也能促進整體護理效果的提升。（2）住院第2日向患者講解介入治療的具體過程及目的，還有術后應該要注意的事項以及體位。同時還需要在手術完成后對患者進行術后護理，尤其是對于存在低血壓反應、心律失常等反應的患者，一定要對其各項生命體征進行嚴密觀察；此外，對手術切口需要進行包扎處理，并且觀察患者切口情況，避免出現(xiàn)出血、滲血以及皮下血腫等現(xiàn)象。（3）住院3～5日時，繼續(xù)對患者的各項生命體征進行觀察，同時做好手術切口護理，并且向患者講解在介入治療后需要注意的事項。（4）住院第6日向患者交代出院后的注意事項、用藥方法，同時還需要為患者制定出良好的飲食及運動健康指導，以此來確保手術效果。

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2020年05月10日至2020年5月15 日 收集資料，選題擬題；

2020年5月16至2020年5月23日  整理資料, 開題報告；

2020年05月24至2020年06月1日  撰寫初稿，修改初稿；

2020年06月  提交終稿，終稿定稿。