淺析中國糖尿病管理模式
由于人口老齡化及生活方式的改變，我國糖尿病患病率逐年上升，且呈年輕化趨勢。根據1985年世界衛生組織（who）糖尿病診斷標準，1994年我國糖尿病患病率為2.5%。最新發表的一項研究采用2018年美國糖尿病協會（ada）制定的糖尿病診斷標準，顯示我國18歲以上人群糖尿病患病率已經達到驚人的12.8%。
糖尿病及其慢性并發癥如糖尿病腎病、心腦血管疾病對患者個人、家庭及社會造成了巨大的負擔。據統計，在糖尿病并發癥出現之前，僅糖尿病的醫療管理支出就占了中國國民衛生支出的8.5%。因此，為了降低糖尿病及其并發癥的發生風險，減輕其帶來的巨大危害和沉重負擔，單純的診斷及治療還不夠，全面綜合的糖尿病患者健康管理極其重要。通過有效、全程的糖尿病管理可以降低糖尿病及其并發癥發生風險。因此，理想的糖尿病管理模式在糖尿病及其并發癥的防治中起著十分重要的作用。
1國內糖尿病管理模式類型及優劣
糖尿病管理是指醫護人員為糖尿病患者提供全面性、連續性、針對性以及主動性的健康管理工作，從而延緩糖尿病病情進展，減少糖尿病并發癥的發生及其危害，最終達到延長糖尿病患者生存時間及提高生存質量的目的。隨著糖尿病管理經驗的積累及信息技術的發展，糖尿病管理模式越來越多，但最終目標仍是改善患者的血糖控制及臨床結局。相對而言，國外糖尿病管理更加成熟，國外糖尿病管理模式主要包括社區管理模式、保險公司與醫療機構相結合管理模式、社區與家庭混合管理模式。另外國外糖尿病管理模式較早地融合了以信息技術為基礎的方式如智能手機、移動醫療、人工智能、遠程醫療等。國內糖尿病管理研究起步較晚，早期重視程度不足。目前國內糖尿病管理模式主要有以下幾種類型，每種管理模式均有其優點及不足。1.1醫院管理模式以醫院為中心的管理模式是目前國內十分常見的糖尿病管理模式，這種管理模式是以內分泌代謝科作為糖尿病管理的主要執行者，部分醫院的心內科、神經內科、眼科、腎內科等與糖尿病慢性并發癥相關的臨床科室也會參與糖尿病管理。
1.1.1模式內容以醫院為中心的糖尿病管理模式
主要在醫院進行，更多的是以糖尿病診斷及治療為主，部分醫院會給患者建立糖尿病管理檔案。管理形式包括醫生、護理人員在患者住院期間和門診期間進行糖尿病相關知識的普及教育；此外，也有在門診和病房發放糖尿病相關知識的宣傳資料進行教育。隨著微信的普及，目前很多醫院內分泌科或醫生個人通過微信公眾號作為平臺對糖尿病患者進行管理和教育，這對改善糖尿病的管理也有一定的促進作用，例如微信公眾號“上海市糖尿病臨床醫學中心”“武漢協和醫院內分泌科”及內分泌科醫生的個人公眾號如“糖甲大院”“內分泌科孫連增醫生”等會不定期推送糖尿病相關的健康科普知識，對完善糖尿病管理具有一定的作用。
1.1.2模式優點以醫院為中心的糖尿病管理模式
的優點是三級醫院的醫務人員糖尿病防診治方面的專業水平高，專業知識全面、扎實，糖尿病患者在住院和門診所獲得的糖尿病相關知識比較全面、科學、權威，因此，規范化的醫院糖尿病管理模式一定程度上提高了糖尿病患者的血糖、血壓、血脂達標率，也提高了患者對糖尿病多種危險因素的認識及重視。
1.1.3模式缺點醫院管理模式的缺點也比較明顯。
由于三級醫院醫生接診患者多、工作繁忙，因此醫生和患者接觸時間短，醫生一般只能講解糖尿病診治原則，而缺乏系統、具體、有針對性的教育。此外，很多患者在住院期間血糖控制比較理想，但出院后血糖控制變差，長期血糖控制并不理想。造成這個現象的主要原因是因為三級醫院的醫務人員平時工作量大，除了糖尿病以外，還有其他疑難病例和危重病例需要處理，三級醫院的醫生沒有足夠的精力對出院患者進行出院后指導，雖然部分三級醫院會對出院后糖尿病患者進行隨訪，并提醒患者定期復診，但三級醫院醫務人員本身有大量的臨床工作要完成，很難做到長期隨訪及管理患者，例如患者出院后生活方式和降糖方案常缺乏相應調整，導致糖尿病管理長期效果不佳。
1.2社區管理模式隨著我國城鎮化進程的加速，以社區為中心的糖尿病管理模式在糖尿病及其并發癥的防治中起著十分重要的作用。社區糖尿病管理屬于糖尿病基層管理，主要以社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院作為基地對糖尿病患者進行管理，這種模式有助于實現對糖尿病患者的長期、持續管理，因此社區管理模式是近年國家重點推廣的慢性疾病管理模式。目前，我國多數地區成立了社區衛生服務中心，糖尿病管理是社區衛生服務中心的工作重點之一。
1.2.1模式內容目前社區糖尿病管理常由全科醫生及社區護士執行。部分地區建立了社區衛生服務中心全科醫生與糖尿病患者簽約管理，這樣的形式有助于優化糖尿病管理，患者依從性高，血糖控制更加理想。社區衛生服務中心糖尿病管理團隊以社區為中心，不定期進行糖尿病科普知識的宣傳及示范教育。社區衛生服務中心糖尿病管理模式靈活機動，可以在社區進行糖尿病及并發癥的篩查，為糖尿病患者建立居民健康檔案，納入社區慢病管理；患者病情需要時社區衛生服務中心人員還可上門隨訪，進行一對一糖尿病教育，從而進一步提高糖尿病患者的自我管理能力。另外，糖尿病自我管理小組模式本質上仍然屬于社區管理模式的一種，因為這種管理模式仍需要社區衛生服務中心的醫務人員作為主體參與并指導患者。
1.2.2模式優點因為社區衛生服務中心工作重點是慢病管理，所以糖尿病管理也是其工作重點之一，可以做到對糖尿病患者的定期隨訪，通過每次隨訪可以對患者進行糖尿病相關知識如飲食、運動等的宣教。因此以社區為中心的糖尿病管理模式患者依從性高、失訪率低，有助于患者病情的長期控制。另外，因為社區衛生服務中心屬于屬地管理，糖尿病患者到社區衛生服務中心接受服務更加方便快捷。
1.2.3模式缺點社區糖尿病管理模式的主要缺點是社區衛生服務中心醫務人員專業技術水平偏低，糖尿病患者對其信任度較低，有時難以達到預期的效果。近期，中華醫學會糖尿病學分會與國家基層糖尿病防治管理辦公室聯合在2018年發布了首個指導基層社區醫務人員的糖尿病管理指南—《國家基層糖尿病防治管理指南（2018）》，目前還在全國基層醫院進行推廣中，對培訓合格的社區糖尿病管理醫務人員大有裨益。此外，社區衛生服務中心的慢病管理除了糖尿病以外，還有其他慢病如高血壓等需要管理，故難以集中全部精力用于糖尿病的管理。
1.3“醫院-社區一體化”管理模式
1.3.1模式內容隨著糖尿病管理模式的優化，近年出現了“醫院-社區一體化”糖尿病管理模式。上海市第六人民醫院在國內較早開始了“醫院-社區一體化”糖尿病管理模式的探索，并取得了一定的效果。“醫院-社區一體化”糖尿病管理模式指三級醫院與社區衛生服務中心協同合作進行糖尿病的管理，主要包括雙向轉診模式和醫聯體模式。雙向轉診模式是指三級醫院和社區衛生服務中心之間開通雙向轉診通道，經過三級醫院診療且病情穩定的糖尿病患者可以轉入社區衛生服務中心，由社區衛生服務中心對患者進行管理、隨訪，疑難、危重、病情不穩定的糖尿病患者則轉入三級醫院診治。醫聯體模式是指三級醫院和多個社區衛生服務中心組成具有緊密聯系的聯合體，三級醫院提供醫療專業技術指導，負責對社區衛生服務中心醫生團隊進行專業培訓，提高社區衛生服務中心醫護人員對糖尿病的診斷、治療及隨訪管理能力；同時三級醫院內分泌科專家在社區開設專家門診，為社區患者提供優質的診療服務。此外，社區衛生服務中心醫務人員也可以進入三級醫院進修、學習，進一步提高糖尿病診療水平。目前提出的“疾控中心-綜合醫院-社區衛生服務中心”糖尿病一體化管理模式雖然加入了疾病預防控制中心負責總的技術方案的設計和質控，但其核心仍然是“醫院-社區一體化”管理。
1.3.2模式優點“醫院-社區一體化”管理模式有機融合了以醫院為中心和以社區為中心兩種糖尿病管理模式的優點，符合我國目前醫療衛生現狀，是預防和控制糖尿病的有效選擇。“醫院-社區一體化”管理模式充分利用醫院及社區的現有資源，在一定程度上減少了單一模式的不足；此外，這種模式還利于節約醫療資源，病情穩定患者可以在社區衛生服務中心解決糖尿病診療問題，從而使社區衛生服務中心的醫療資源得到充分利用，而三級醫院的醫療資源可更多地用于疑難及危重糖尿病患者；另外，“醫院-社區一體化”管理模式也方便患者尤其是疑難及危重患者到三級醫院就診。三級醫院醫療資源緊缺，掛號難、住院難普遍存在，“醫院-社區一體化”雙向轉診模式方便了患者到三級醫院就診，而患者病情穩定后又可以回到社區進行治療和管理。因此，“醫院-社區一體化”管理模式是將慢性病的預防、治療、康復等多個環節有機整合的一體化管理新型醫療模式，具有先進性、科學性的特點，可以實現對糖尿病患者的長期有效管理。
1.3.3模式缺點“醫院-社區一體化”管理模式的缺點主要是從三級醫院向社區衛生服務中心轉診患者少。因為市場化等原因，三級醫院需要通過市場化手段維持醫院的運轉，因此缺乏將患者轉診的動力，并希望有更多的患者來三級醫院就診以增加醫院收入，從而產生一種“虹吸效應”，這會使社區衛生服務中心的醫療資源出現一定程度的閑置和浪費。
1.4信息技術輔助的管理模式
1.4.1模式內容無論是以醫院或社區為中心的管理模式，還是“醫院-社區一體化”糖尿病管理模式，均需投入大量的人力和物力，且效率低下。因此隨著信息技術的發展，以信息技術為輔助的糖尿病管理模式越來越多。目前以智能手機、平板電腦、電腦等作為終端，結合短信、電話、微信平臺、糖尿病相關app、可穿戴或無線智能裝備、互聯網平臺、血糖監測系統、糖尿病診療系統、互聯網診療等信息技術的糖尿病管理模式日益增多，也取得了明顯的效果。例如，王素梅等利用微信平臺對超重和肥胖糖尿病患者進行健康管理，發現利用微信平臺進行管理可以有效改善糖尿病患者的血糖及血脂水平。
目前，三級醫院及社區衛生服務中心均開始采用信息技術輔助的糖尿病管理模式以更加高效、有效地管理糖尿病患者，并取得了良好效果。此外，移動app和微信具有互動功能，可以更加及時有效地管理糖尿病患者。例如，受國家重點研發計劃“糖尿病防診治協同服務模式與傳播體系研究及示范應用（2018yfc1314900）”資助完成的“糖仁醫”app便具有互動功能，為糖尿病信息化管理提供了比較好的解決方案。糖尿病患者除可以從“糖仁醫”app中獲得糖尿病相關知識外，還可獲得個體化的糖尿病飲食和運動方面的建議；此外，“糖仁醫”app還可以實現患者和醫生間的互動，患者如果有問題可以及時咨詢醫生獲得指導，從而減少了患者到醫院的就診次數，最終也有利于患者的血糖管理。
1.4.2模式優點信息技術輔助的糖尿病管理模式更加迅速、便捷、高效，覆蓋面更廣，可以更加方便地存儲糖尿病患者的病情及隨訪信息，而且儲存的信息量大。因此，這種糖尿病管理模式有利于合理分配醫療資源、緩解醫療資源分配不均、提高糖尿病診療效率、彌補糖尿病健康管理水平不足等問題，最終有利于患者的血糖控制及降低糖尿病并發癥的發生風險。例如，閆朝霞等對河南大學第一附屬醫院內分泌科就診的青中年2型糖尿病患者采用三級綜合醫院糖尿病教育門診智慧醫療云管理平臺進行管理，發現患者的血糖控制及自我管理能力均明顯改善。
1.4.3模式缺點信息技術輔助的糖尿病管理模式也存在部分缺點，例如，使用手機app、移動醫療等需要一定的知識及技能，年齡大、文化程度低的糖尿病患者使用起來存在一定的困難。所以，使用手機app等信息技術輔助的糖尿病管理模式主要以文化程度高的患者居多。例如，王淇等應用移動終端app進行糖尿病管理，發現初中文化程度的使用者占7.6%，小學及以下文化程度使用者占1.5%，但大專及以上文化程度者則占37.9%。另外，患者信息保護以及信息相關產品的質量保證也是一個巨大的挑戰，因此需要相應的網絡安全措施來保護患者的隱私及信息安全；同時也需要制定相應的法律法規來防止不良從業人員利用信息相關媒介來傳播錯誤信息并兜售假冒偽劣產品。
2目前國內糖尿病管理模式存在的問題及思考糖尿病管理包括糖尿病教育管理、飲食管理、運動管理、血糖監測、用藥管理、心理指導等多個方面的綜合管理。教育管理是糖尿病管理的關鍵環節，也是糖尿病管理能否有效實施的重要前提。考慮到糖尿病發病率的逐年遞增及嚴重的危害性，糖尿病的教育管理不僅應涉及患者本人，也應包括患者家屬、糖尿病高危人群、糖尿病相關醫護人員，甚至全體社會人員。此外，目前國內的醫療支出偏重于臨床診斷及治療，對糖尿病預防重視不足，而且醫療資源分布不均，地區間、城鄉間基本醫療衛生能力和健康服務水平差異較大。因此，通過糖尿病教育管理一方面可以提高糖尿病相關醫護人員的專業素質，另外一方面通過加強全民健康教育可以全面提高對糖尿病的認識，提升全民健康素質。只有通過全面的糖尿病相關知識的教育，才能讓全社會認識到糖尿病的重大危害，進而在全國范圍內提高糖尿病管理的規范化和同質化，從而達到降低糖尿病及其慢性并發癥發生率、減少糖尿病相關醫療支出等最終目的。目前國內糖尿病管理模式眾多、形式多樣，雖然“醫院-社區一體化”和信息技術輔助的糖尿病管理模式是目前較好的管理模式，但是總體而言，目前國內糖尿病管理模式存在的問題較多，一定程度上影響了國內糖尿病的整體控制水平及質量。
第一，目前糖尿病管理模式眾多，每個地區甚至每個醫院均有自己獨立的糖尿病管理體系和平臺，缺乏統一的標準，因此，統一化、標準化的糖尿病管理模式亟待建立；第二，許多糖尿病管理模式流于形式，也缺乏對糖尿病及其慢性并發癥的防治效果的臨床驗證，目前許多糖尿病管理模式只在小樣本人群中試用，故對糖尿病管理的效果存疑；第三，各種糖尿病管理模式的安全性問題亟待解決，目前糖尿病管理模式或多或少地融合了信息化的技術手段，糖尿病管理系統中儲存了大量糖尿病患者的個人信息，因此，信息的安全性保證十分重要，但目前多數的糖尿病管理模式尚未找到信息安全的解決之道；最后，糖尿病管理模式的易用性有待進一步提高。由于目前許多糖尿病管理模式涉及互聯網、信息化等技術，因此對糖尿病患者認知能力及學習能力的要求越來越高。但目前中國老年糖尿病患者比例高，而文化程度高的糖尿病患者比例低，導致許多糖尿病患者無法便捷、熟悉地使用糖尿病管理軟件、平臺等，因此發展適合大多數糖尿病患者、簡單易用且有效的糖尿病管理模式尤為關鍵。
3推廣標準化的信息技術輔助的“醫院-社區一體化”管理模式
優質、有效的糖尿病管理模式首先是可以將糖尿病管理對象范圍擴大，不僅是管理糖尿病患者，而且應擴展至對糖尿病高危人群甚至全民進行健康管理。另外，通過新型糖尿病管理模式應該將糖尿病的防治從“治已病”的被動狀態轉變為“治未病”的主動狀態，注重糖尿病的診療向預防為主、防治結合轉變，實現關口前移，建立預防為主、早期診斷的糖尿病服務體系，這樣才能最終有效降低糖尿病發病率。因此，理想的糖尿病管理模式應以預防和控制為主，結合線上和線下，爭取做到早診斷、早治療，以最終降低糖尿病發生風險及其致死、致殘風險。
選擇并在全國范圍推廣適合中國國情的糖尿病管理模式至關重要。新的糖尿病管理模式應融合各種管理模式的長處，優化糖尿病患者健康管理，從而達到減少糖尿病危害的目的，最終減少糖尿病及其并發癥的發生。綜合分析，以“醫院-社區一體化”為中心、以信息技術為輔助的糖尿病管理模式可能是適合目前國內現狀的比較理想的管理模式。“醫院-社區一體化”管理模式融合了以三級醫院為中心和以社區為中心糖尿病管理模式的優點，有效整合并充分利用了社區和三級醫院的醫療資源。隨著糖尿病患者的日益增多，“醫院-社區一體化”管理模式已無法滿足目前糖尿病的管理，因此一定要結合信息化的方式進行高效、有效的糖尿病管理。基于此，手機app、微信公眾號、微信群、移動醫療、智能設備等應運而生，在實際工作中，這些信息技術輔助的糖尿病管理系統確實有助于高效管理糖尿病患者，患者和醫生甚至可以互動，從而更加有效地進行管理。例如，方朝暉等采用信息化技術及大數據思維建立以醫院-社區-家庭“三位一體”糖尿病綜合防治管理模式，實現數據共享和醫療資源共享，從而提高了糖尿病整體防治效果。這種糖尿病管理模式便是一種以信息技術為輔助、以“醫院-社區一體化”為中心的優質管理模式。目前以信息技術為輔助的糖尿病信息化管理平臺存在數據規模巨大、來源分散、標準不統一、信息安全難保障、分析利用不足、傳播模式陳舊等諸多問題。同時糖尿病防治信息平臺及體系眾多，標準并未統一，且多數流于形式，對糖尿病及其慢性并發癥的防治效果也缺乏有效的驗證。因此，以信息技術為輔助的“醫院-社區一體化”管理模式目前最大的不足是缺乏統一的標準，此外，信息安全也是一個必須重視的問題。因此應建立一套完整、有效、專業的標準化糖尿病防診治體系及管理模式，加強基層能力建設，提升糖尿病防診治效果和群體預警能力，從而改善糖尿病及其慢性并發癥的防治效果。雖然信息技術輔助的“醫院-社區一體化”管理模式是適合目前中國國情的糖尿病管理模式，但是其在全國范圍內應用還存在諸多瓶頸。首先在國家政策層面需要相應的政策支持。目前國家對慢性病包括糖尿病的管理也極其重視，在全國范圍內推行慢性病的分級診療，例如國務院辦公廳發布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》就強調，要以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口，逐步建立符合我國國情的分級診療制度。“醫院-社區一體化”糖尿病管理模式便是分級診療的典范。其次，在目前糖尿病管理工作中，不同等級機構之間協調機制不順，難以推廣信息技術輔助的“醫院-社區一體化”管理模式，因此未來糖尿病管理模式應該是統一的整合式服務網絡，打破各系統間與衛生服務系統內部的壁壘，推進以基層為中心的分級診療體系的構建，在此過程中，應利用信息化技術搭建信息共享、信息互聯互通、相互協同的糖尿病管理模式。再次，以信息技術為輔助的“醫院-社區一體化”管理模式最終需要高素質的醫務人員通過優質的糖尿病管理模式提高患者及其家屬糖尿病自我管理能力，最終提高糖尿病管理成效。
正是基于目前中國糖尿病管理模式的不足，國家重點研發計劃“糖尿病防診治協同服務模式與傳播體系研究及示范應用（2018yfc1314900）”聯合南京醫科大學第一附屬醫院信息科、南通大學、南京郵電大學、江蘇捷士達高校科技開發有限責任公司及上海第六人民醫院內分泌代謝科進行了新型糖尿病管理模式的探索，擬建立標準化的以信息技術為輔助的“醫院-社區一體化”糖尿病管理模式，并在全國范圍內推廣：研究基于信息化的糖尿病分級管理和區域協同工作模式，輔助制定不同地區不同類型的糖尿病管理規范，形成有效且實用的指南、推薦行業標準及防診治路徑；結合人群、地域分布等特點，研究糖尿病防診治知識傳播模式、傳播途徑等關鍵因素，構建多層次、立體化的信息傳播體系網絡；進行應用示范并建立評價反饋機制，持續提升糖尿病的知識普及率與早期防控率；構建面向管理部門、醫院、社區、家庭、患者和研究人員的開放兼容、信息共享的糖尿病信息化管理與協作研究服務云平臺，建立標準化、立體化糖尿病信息化防診治傳播體系網絡并向全國推廣，提高糖尿病知識普及率與早期防控率，減少糖尿病及其并發癥的發生，減輕患者家庭及社會負擔。
參考文獻（略）
本文收集整理于網絡，如有侵權請聯系客服刪除！
