淺談寒包火理論探源及其在肺系疾病中的應(yīng)用
寒包火，也作“寒包熱”，首見于清代程鐘齡所著《醫(yī)學(xué)心悟》，“又或其人素有郁熱，而外為風(fēng)寒束之，熱在內(nèi)而寒在外，諺云寒包火是也”。原指素體陽盛體質(zhì)的人外感風(fēng)寒邪氣，得病后呈現(xiàn)出外有寒邪束表、內(nèi)有郁熱的病理狀態(tài)。近年來，隨居民飲食結(jié)構(gòu)及生活環(huán)境的改變，該證型呈多發(fā)趨勢(shì)。肺為嬌臟，不耐寒熱，易成寒熱錯(cuò)雜、表寒里熱之證，寒熱并用是此病的重要治法。本文從臨床角度出發(fā)，對(duì)寒包火的病因病機(jī)、辨治要點(diǎn)做了歸納總結(jié)，并詳細(xì)闡述了寒包火理論在肺系疾病中的應(yīng)用。
1寒包火病因病機(jī)析要
不論何種原因?qū)е碌捏w內(nèi)郁熱，與外界寒冷之氣相合，均可形成寒包火狀態(tài)。認(rèn)識(shí)這一特殊證型，關(guān)鍵在于理清郁熱如何形成。
1．1夏季貪涼，冬季郁熱《靈樞·百病始生》言:“百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑。”現(xiàn)代社會(huì)廣泛使用空調(diào)、暖氣，極大地改變了人們故有的生活環(huán)境，使發(fā)生“非時(shí)之感”的概率大大增加。暑夏酷熱，機(jī)體應(yīng)火熱炎上之性，熱盛于內(nèi)，腠理開泄，若驟然處于空調(diào)低溫環(huán)境，易外受風(fēng)寒，寒主收引致毫毛閉塞，則熱郁于內(nèi)不得出;另一方面，凜冬寒冷，機(jī)體應(yīng)閉藏之性，氣機(jī)內(nèi)斂，孔竅關(guān)閉，若長(zhǎng)久處于暖氣溫?zé)岘h(huán)境中，易內(nèi)生郁火。此二種情形使寒包火現(xiàn)象日益頻發(fā)。此外，人與天地四時(shí)相應(yīng)，受五運(yùn)六氣影響，人體在某些特定時(shí)節(jié)發(fā)病也可呈現(xiàn)為寒包火狀態(tài)。如《素問·六元正紀(jì)大論》所言:“厥陰司天之政……二之氣，寒不去……陽復(fù)化，民病熱于中。”即厥陰司天之時(shí)，二之氣對(duì)應(yīng)的春分至小滿時(shí)節(jié)，發(fā)病多表現(xiàn)為“表寒里熱”狀態(tài)。
1．2五志過極，郁而化火現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏快，工作壓力大，七情不暢發(fā)生率明顯升高。五志過極，皆可郁而化火，正如《素問玄機(jī)原病式》所言:“若五志過度則勞，勞則傷本臟，凡五志所傷皆熱也。”情志過極，伐傷臟腑，臟腑失和，氣機(jī)失常，不循常道，郁滯而化火。又如《素問·舉痛論》所言:“百病生于氣……則心系急，肺布葉舉而上焦不通，榮衛(wèi)不散，熱氣在中。”提示過于悲傷可使肺臟宣降失常，營(yíng)衛(wèi)郁滯而化熱。“少火生氣，壯火食氣”，邪火又可耗氣傷陰。
1．3飲食不節(jié)，肺胃郁熱物質(zhì)生活的豐富極大地改變了人們的飲食習(xí)慣，高糖、油膩、煎炸炙烤等高熱量食物及咖啡、奶茶、酒釀等“熱性飲品”攝入逐漸增多，使機(jī)體處于能量飽和甚至超負(fù)荷狀態(tài)。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就對(duì)飲食不節(jié)的危害詳加論述:“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”(《素問·奇病論》);“高粱之變，足生大丁”(《素問·生氣通天論》)。后世朱丹溪對(duì)此亦有發(fā)揮，認(rèn)為“醉飽則火起于胃”(《格致余論》)，并認(rèn)為濕熱郁積日久，可“伏于肺胃之間”，變生諸證。總之肥甘厚味蘊(yùn)于中焦，氣機(jī)郁滯，升降失和，則郁熱內(nèi)生，“脾氣散精，上歸于肺”，郁熱循經(jīng)上傳肺臟，可形成肺胃郁熱的狀態(tài)。
1．4邪氣入里，陽氣怫郁《素問·評(píng)熱病論》言:“邪之所湊，其氣必虛。”若正氣不足，無力抗邪，邪氣可由表入里;又或表證初期失治誤治，過早或過多使用苦寒清熱藥物，既可使邪氣內(nèi)陷于里，又會(huì)導(dǎo)致寒凝、冰伏、涼遏、濕阻，氣機(jī)郁滯。《傷寒論》將這種表邪未散、邪氣隨經(jīng)入里的狀態(tài)稱之為“太陽隨經(jīng)”。寒主收引，濕性黏滯，寒濕等陰邪入里化熱，并非入里后轉(zhuǎn)化為陽邪，而是因其特殊屬性阻滯了氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，氣機(jī)升降出入失常，陽氣怫郁則化熱化火，此即劉完素所言“陽氣郁結(jié)，怫熱內(nèi)作”之理。
2寒包火辨治思路要點(diǎn)
2．1明晰火之虛實(shí)兼夾，臟腑病位寒包火的外因乃外受風(fēng)寒，外寒表現(xiàn)相似，但隨體質(zhì)不同，里熱表現(xiàn)有所差異。內(nèi)蘊(yùn)之火(熱)常有虛實(shí)二端，實(shí)火多見于氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)患者，如氣機(jī)郁滯，怫郁化熱;痰飲久郁，化為痰熱;濕熱蘊(yùn)蒸，更可彌漫三焦;虛火則多見于陰虛質(zhì)者。但隨火邪累及臟腑病位不同，具體臨床表現(xiàn)有別。如肺司呼吸，為水之上源，火熱迫之，煉津成痰，易見痰熱壅肺，久之可成肺熱陰傷;肝屬風(fēng)木，風(fēng)火相煽，肝郁化火，易成郁火內(nèi)熾;三焦為水火運(yùn)行之通路，元?dú)庵畡e使，熱蒸于上，濕動(dòng)于下，易發(fā)濕熱內(nèi)蘊(yùn)，臨床應(yīng)加以明辨。
2．2散寒清熱并施，重在辛以散之，火郁發(fā)之寒包火的實(shí)質(zhì)是表寒里熱證，屬表里同病，寒熱錯(cuò)雜、難以割裂。若單以辛溫散表寒，恐傷津液加重內(nèi)火;若單以苦寒清里熱，又慮寒邪入里，內(nèi)陷臟腑。“發(fā)表不遠(yuǎn)熱，攻里不遠(yuǎn)寒”，故寒包火的治療應(yīng)散寒清熱并施，表里同治，和而調(diào)之。
“客邪貴乎早逐”(《溫疫論》)，五味中辛能行能散，可行氣血、通經(jīng)絡(luò)、散邪氣，故治療時(shí)多選用辛味藥，常用荊芥、防風(fēng)、紫蘇葉、麻黃等辛溫藥。“辛以散之”，溫散寒邪，開啟肺之郁閉;配伍薄荷、牛蒡子、桑葉、連翹等辛涼藥，既能發(fā)越怫郁之陽氣，即“火郁發(fā)之”之理，又能防止藥物過于溫燥耗氣傷津，旨在透邪外達(dá)，給邪以出路，使氣機(jī)得行，郁熱得透，則寒熱自調(diào)、咳逆自平。現(xiàn)代研究證實(shí)，辛味藥中含有熱敏通道激動(dòng)劑，可抑制寒戰(zhàn)，阻止產(chǎn)熱，使腠理開泄，汗出熱退且不易反彈。
3肺系疾病常見證型及方藥
肺為嬌臟，位居華蓋，外邪易侵，寒熱易見，虛實(shí)易成，“寒包火”征象在肺系疾病中尤為顯著，其常見證型及治法方藥闡述如下。
3．1表寒里熱，肺氣郁閉此為上呼吸道感染性疾病初期最常見證型，與夏季貪涼、冬季郁熱直接相關(guān)。臨床除見惡寒發(fā)熱、身痛、鼻塞流涕等表寒癥狀以外，同時(shí)可伴有口干、咽痛心煩、咳痰黃黏等里熱表現(xiàn)，臨證根據(jù)寒熱之輕重緩急可分為以下兩種證型。
3．1．1寒重?zé)彷p太陽經(jīng)為六經(jīng)之藩籬，主一身之表，為寒所束，陽氣不得布散溫煦，則惡寒、身痛、骨節(jié)酸痛明顯，多見于常人感冒初期，常以大青龍湯發(fā)表開郁、兼清里熱。此方麻黃用六兩，為仲景用麻黃劑量之最，可使在表邪氣隨汗而泄，有“開鬼門”之效;配伍石膏，清宣并用、寒熱同施、內(nèi)外兼顧，既能開郁散寒，又可清熱透邪;麻黃與杏仁同用，一升一降可復(fù)肺之宣降。此方發(fā)汗解表功效極強(qiáng)，如青龍興云布雨而故名，非表實(shí)者不可予之，還需警惕邪氣傳變迅速，若化熱之象漸著，應(yīng)及時(shí)調(diào)整方藥配比，如減少麻黃用量或配伍甘寒養(yǎng)陰透熱之品，以防辛溫發(fā)散過度使陰竭陽脫。
3．1．2寒輕熱重肺氣為寒所郁閉，里熱不宣，蕃盛于內(nèi)，則見大熱汗出、痰多色黃、口渴煩躁;肺腸表里，升降相因，氣機(jī)不暢，則便秘腹脹，多見于素有胃腸積熱人群，常以防風(fēng)通圣丸表里雙解、通腑降氣。此方用藥配伍精妙，表里上下均顧，既有麻黃、荊芥辛溫而“力強(qiáng)開沖”，又有薄荷、連翹辛涼以“開發(fā)郁結(jié)”;既有石膏、黃芩清氣開郁，又有大黃、芒硝通腑涌泄;且有當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)血，白術(shù)、甘草健脾，攻補(bǔ)兼施，祛邪而不傷正。清代醫(yī)家王旭高稱贊其乃“表里、氣血、三焦通治之劑”。
若為表寒里熱之感冒輕癥，可予同仁堂感冒清熱顆粒，此方集荊芥、防風(fēng)、白芷等溫藥與薄荷、柴胡、蘆根等涼藥同用，寒溫并進(jìn)，共奏疏風(fēng)散寒、解表清熱之功，適合惡寒發(fā)熱不重，以流涕、鼻塞、頭昏、乏力、咽痛等為主要表現(xiàn)者。
3．2外感風(fēng)寒，飲郁化熱此為慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等慢性氣道疾病急性加重期常見證型。肺為水之上源，病程日久，通調(diào)水道失司，水氣不利，聚則生痰成飲，故水飲伏肺是慢性氣道病的核心病機(jī)。這與西醫(yī)之氣道黏液高分泌極為相似，均有咳痰增加、胸悶氣短等表現(xiàn)，可相互參證。這種慢性氣道疾病患者病程日久，當(dāng)發(fā)生外感時(shí)極易誘發(fā)原有氣道疾病急性加重，與常人外感不同之處在于前者是內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感發(fā)作。外邪侵?jǐn)_除導(dǎo)致肺之宣降失常、肺氣上逆而發(fā)喘咳外，還易加重已有郁閉之氣機(jī)，使陽氣閉阻，內(nèi)伏之水飲郁而化熱。尤在涇所言“痞堅(jiān)之處，必有伏陽”(《金匱要略心典》)即是對(duì)此最好的概括。
臨床表現(xiàn)為咳嗽氣喘加重，常伴有咯痰色白或黃白相兼、質(zhì)稀量多，心煩急躁，胸悶氣短等，常以小青龍加石膏湯治療。此方乃小青龍湯加石膏而成，方中麻黃、桂枝辛溫散寒，兼有麻黃平喘、桂枝化氣之用;干姜、細(xì)辛溫肺化飲，半夏燥濕化痰，使內(nèi)飲自消;石膏清透郁熱于外，芍藥、五味子斂陰養(yǎng)營(yíng)，兼防藥性過于燥烈。其中“干姜、細(xì)辛、五味子”配伍極為重要，外可散寒、內(nèi)可化飲、兼有收澀斂肺之效，為仲景治咳喘病常用組合，且暗合“肺欲收，急食酸以收之，用酸補(bǔ)之，辛瀉之”之治法。此方有解表化飲、清熱除煩之效。尤在涇稱之“溫寒并進(jìn)，水熱俱捐”。因內(nèi)郁之火熱乃水飲郁滯而生，故治療仍需以“溫藥而和之”，輔之以辛涼透邪，不可見熱用寒，反會(huì)使寒飲冰伏難消。
若以咳喘胸滿、煩躁脈浮、表證不著為主要表現(xiàn)者，可予厚樸麻黃湯宣肺平喘、行氣除滿，此方為小青龍湯去桂枝加厚樸、杏仁加減化裁而成，減發(fā)表散寒之效，而增行氣除滿、內(nèi)散飲邪之功。
3．3風(fēng)寒外束，痰熱郁肺此為社區(qū)獲得性肺炎等感染性疾病常見證型。肺為嬌臟，不耐寒熱，外合皮毛，通過口鼻與外界相通，易受風(fēng)寒邪氣侵?jǐn)_;邪客于人，失治誤治可內(nèi)傳臟腑，與體內(nèi)郁熱相合，火性炎上，痰隨熱升，易形成外寒客表、痰熱郁肺。
臨床表現(xiàn)為咳聲重濁，喘息氣粗，身熱汗出，惡寒較輕，咯痰色黃量多、或質(zhì)黏難咯，胸悶胸痛，咽痛口干，喉間漉漉有聲，溲赤便干，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等，常以麻杏甘石湯解表清里、化痰平喘。方中麻黃辛溫散寒，發(fā)汗解表;配杏仁以宣肺平喘，恢復(fù)氣機(jī)升降;與石膏寒熱并用，清宣同施，相反相成，既能清瀉里熱，又能透邪外達(dá)。全方組方嚴(yán)謹(jǐn)，為寒熱并用之代表。
若為支氣管擴(kuò)張合并感染者，其“痰熱蘊(yùn)肺”表現(xiàn)更加突出，臨床常以麻杏甘石湯合千金葦莖湯加金蕎麥、天竺黃、黛蛤散等清化痰熱之品。方中蘆根清透郁熱于上，薏苡仁滲濕于下，冬瓜子排膿消癰，桃仁化痰通絡(luò)、祛瘀生新，給邪以出路兼可通達(dá)氣機(jī)，使痰出而氣暢、氣調(diào)而熱消。
3．4外寒內(nèi)熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)此為感染性疾病大劑量抗生素治療后常見證型。中醫(yī)多視抗生素為寒涼清熱之品，大劑量抗生素治療后寒涼傷脾陽，使?jié)駶醿?nèi)生，易形成外邪未盡、濕熱內(nèi)蘊(yùn)之勢(shì)。另一方面，若起病時(shí)值酷夏或地處南方，本有外界環(huán)境潮濕，再兼過度使用空調(diào)，則形成外寒侵表、濕熱內(nèi)蘊(yùn)之態(tài)。濕性黏滯，熱為濕裹，濕熱膠結(jié)，彌漫三焦，病情纏綿不愈，熱勢(shì)反復(fù)不退，臨床表現(xiàn)多端，患者痛苦不堪。臨證根據(jù)濕熱之輕重又有如下二證之區(qū)別。
3．4．1外寒內(nèi)熱，濕重于熱《濕熱病篇》言:“濕多熱少則蒙上流下。”若表現(xiàn)為惡寒不重，熱勢(shì)纏綿，頭身困重，倦怠明顯，納食不馨，小便不暢，大便溏黏，舌苔白膩，則提示表為寒濕所束，里為濕熱所滯，濕重于熱，可予三仁湯加紫蘇、藿香、白芷治療。三仁湯方中杏仁可宣降肺氣，使氣得行，開水之上源;白豆蔻芳香化濕于中，合厚樸、半夏行氣化濕，配紫蘇、藿香、白芷辛溫散表寒，透邪于外;薏苡仁甘淡性寒，滲濕于下，合滑石、通草、竹葉加強(qiáng)清熱之功。肺主一身之氣，諸藥合用，“氣化則濕亦化”，使肺氣得開、氣機(jī)得暢、外寒得散、濕濁得化、郁熱得清，而效其功。若寒濕為甚，苔膩如積粉者，可宗達(dá)原飲開達(dá)膜原之法，藥物組成有檳榔、厚樸、草果、知母、芍藥、黃芩、甘草。此方辛烈氣雄，能疏利氣血、破除戾氣，可使邪氣潰敗，速離膜原。
3．4．2外寒內(nèi)熱，熱重于濕若病久不愈，濕郁化熱，表現(xiàn)為發(fā)熱明顯，口渴咽痛，干咳無痰，脘痞腹脹，倦怠乏力，小便赤澀，舌紅苔黃膩者，為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熱重于濕。此期外之風(fēng)寒濕邪氣基本已入里化熱，表寒不著，以內(nèi)熱為主，可以甘露消毒丹治療。方中藿香、石菖蒲、白豆蔻氣味芳香，可醒脾化濕濁，恢復(fù)氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn);連翹、薄荷質(zhì)地輕靈，味辛可外宣上焦氣機(jī)、透郁熱外泄，即“透風(fēng)于熱外”;木通、茵陳、滑石清熱利濕，通利水道，即“滲濕于熱下”，宣上導(dǎo)下合用，升降浮沉并施。全方藥物功效雖以清熱利濕為主，但實(shí)則將恢復(fù)氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)、透邪外達(dá)的思想貫穿始終。
若外感風(fēng)寒、飲熱上迫于肺，則癥見喘息氣粗，痰黃質(zhì)黏，煩躁不安;若濕熱郁表，則見身癢皮疹，小便不利，肢體水腫，臨床多見于過敏性哮喘伴有蕁麻疹或濕疹等皮膚疾病者，治療上可予麻黃連翹赤小豆湯因勢(shì)利導(dǎo)，宣肺透邪解表、清熱化濕開郁。方中既有麻黃、杏仁、生姜辛溫以發(fā)散表寒，又有連翹、赤小豆清熱利濕透邪;桑白皮功用一箭雙雕，既有瀉肺利水之功效，又能以皮達(dá)皮，兼治身癢浮腫之患。此方應(yīng)用關(guān)鍵在于辨識(shí)邪氣病位及屬性，凡表寒外閉、濕熱內(nèi)郁、發(fā)于肌表者均可用之，不必拘泥于原文“身必黃”。
3．5風(fēng)寒外侵，郁火內(nèi)熾此為慢性咽炎急性加重期常見證型，多見于平素工作壓力大的人群及氣郁質(zhì)患者。肝主疏泄，其經(jīng)絡(luò)循行咽喉之后，情志不遂，肝氣郁結(jié)，氣滯痰阻，則癥見咽部不爽、如有異物、似有痰黏;若外寒束表，寒主收引，五志過極所化之火不得外泄，火性炎上，則癥見惡風(fēng)發(fā)熱、咽喉腫痛、口苦咽干，上擾心神則心中懊惱、虛煩不眠。“氣有余便是火”，此火無形，不可苦降直折，苦下則傷脾陽，遷延不愈。此證雖有痰阻之象，乃氣行不暢、水津不運(yùn)故也。調(diào)氣即是降火，理氣即是化痰，故治療上需清透熱邪、理氣化痰，可以半夏厚樸湯合梔子豉湯加減。方中半夏、厚樸行氣開郁、化痰散結(jié);茯苓淡滲利濕，兼有寧心之效;柴胡、枳實(shí)升散相因，使氣機(jī)得行、郁火自散;梔子、豆豉宣降相合，既能透熱于外，又可瀉火除煩;生姜、紫蘇辛溫散寒，兼有寬胸散結(jié)之效，紫蘇葉又可“入陰和血而兼歸氣于血”，氣血同調(diào)。若心煩急躁，可守上方酌加牡丹皮、郁金清熱涼血開郁;咽部腫痛不適為甚，可酌加浙貝母、夏枯草清熱化痰散結(jié);咽癢干咳、痰黏難出者，可酌加僵蠶、蟬蛻、枇杷葉以祛風(fēng)化痰利咽。日常調(diào)護(hù)對(duì)此病的康復(fù)極為重要，保持心情舒暢、避免郁怒生氣是關(guān)鍵，還需注意飲食清淡，不接觸煙酒濃茶等刺激性物質(zhì)，以免助濕生熱化火，加重病情。
3．6外邪久羈，肺熱陰傷此為過敏性鼻炎－哮喘綜合征常見證型，多在冷空氣下誘發(fā)。臨床癥見鼻癢流涕，涕質(zhì)清稀，噴嚏連連，刺激性干咳，咯少量白黏痰，口干咽癢，嚴(yán)重者可有氣緊胸悶感，尤多見于陰虛質(zhì)患者。
鼻咽為肺之門戶，最易受外邪侵?jǐn)_，風(fēng)寒邪氣犯人首客于此，風(fēng)性輕揚(yáng)開泄則鼻咽癢而干咳，寒傷衛(wèi)陽則惡風(fēng)流涕;本為陰虛之體，邪氣羈留日久，暗耗肺之氣陰，更使虛火內(nèi)生，則痰少質(zhì)黏、熱迫汗出。此證特點(diǎn)為風(fēng)邪客于肌表，寒邪客于鼻竅，兼有體內(nèi)陰虛肺燥，是局部的寒與整體的燥并見，治療上散寒透邪、清肺潤(rùn)燥并用，可予蒼耳桑梅湯治療。
蒼耳桑梅湯為蒼耳子散及桑梅止咳湯化裁組方。全方立足于“宣”“透”“清”“潤(rùn)”四法。方中桑葉、桑白皮、薄荷宣透郁熱于外，與烏梅合用，宣散收斂并施，斂肺止咳而不留邪;僵蠶、蟬蛻清透郁熱于上，又可緩解氣道痙攣而平喘;芍藥、五味子、枇杷葉酸甘化陰，兼可潤(rùn)肺下氣、生津止渴;杏仁、桔梗相配，一升一降恢復(fù)氣機(jī);辛夷、白芷、蒼耳子辛溫芳香，與桑葉、桑白皮同用，使表寒得散、里熱得透，又善入肺經(jīng)，能走竄而通鼻竅。全方既能通利鼻竅，宣透客居機(jī)體之風(fēng)寒邪氣，又能清潤(rùn)內(nèi)生之燥熱，滋養(yǎng)耗損之肺陰，寒熱并施，內(nèi)外兼治，使外邪得除、郁熱得泄，則氣機(jī)調(diào)暢、喘息自平。
4結(jié)語
綜上所述，寒包火的形成本于素體郁熱、外感風(fēng)寒，與先天體質(zhì)、后天環(huán)境、五志過極、飲食不節(jié)、病邪化熱等多種因素有關(guān)，可見于上下呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、過敏性鼻炎－哮喘綜合征等各類肺系疾病。臨證時(shí)要詳辨外寒內(nèi)熱之輕重緩急，郁熱、濕熱、痰熱之屬性兼夾，采取寒熱并用、表里同治之法;同時(shí)順應(yīng)肺之生理病理特點(diǎn)，注重調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入平衡，“辛以散之”“火郁發(fā)之”“分消走泄”等均為常用治法，旨在透邪外達(dá)、給邪以出路，邪去而正自安，寒熱調(diào)則肺無外侵內(nèi)擾之虞，升降和則肺司呼吸如常矣。
