15例新型冠狀病毒肺炎臨床分析

　2019年12月開始一種新發現的新型冠狀病毒（命名為2019-ncov）感染引起的急性呼吸道傳染病在湖北省武漢市爆發流行，此后疫情迅速蔓延至全國各個地區及境外部分國家。河南信陽緊鄰湖北，距離武漢和黃岡市距離較近，人口流動頻繁，我縣前往武漢務工、經商、就醫人群較多，受此次疫情影響較大，感染人數較多。疫情發生以來縣政府及院領導高度重視，舉全縣之力全力抗擊疫情，截至2020年2月8日24時我縣累積確診病例15例，疑似病例7例，現將我院確診的15例病例予以分析，報告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料

　　1.1.1發病人群

　　患者年齡范圍為18～69歲，平均年齡46.5歲，男性10例，女性5例。

　　1.1.2流行病學

　　15例患者均有疫區湖北接觸史，其中8例因經商、工作或者學習而長期居住武漢；1例醫生，發病前1周在參與了疑似患者（該患者后來于我院確診為新型冠狀病毒肺炎）會診；1例發病前曾去黃岡市麻城（黃岡市為湖北確診人數較多的地級市之一）探親；2例近期與武漢返鄉人員密切接觸；另有4例因其他疾病就醫或者出差曾于武漢短期旅居。15例患者中4例分別來自于兩個家族，表現為聚集性發病，其中1個家族為湖北籍人，經常往返于武漢和我縣之間經商，家族4人相繼發病，全部具有呼吸道癥狀和典型影像學表現，但僅有于2人核酸檢測陽性，另外2人連續2次采集血液和咽拭子核酸檢測均為陰性，但仍不能排除，目前正請示上級防護指揮中心擬行進一步檢測。

　　1.1.3既往史

　　1例患者患有“高血壓、糖尿病、冠心病”，1例既往患有擴張性心肌病慢性心力衰竭。

　　1.1.4病程

　　潛伏期1～12d，平均為4.7d。發病到入院時間為1～11d，平均5.4d；發病到確診時間為3～14d，平均為6.8d；2例普通型和1例重癥型治愈出院（中途轉上級醫院），患者住院時間分別為11d、13d和15d。15例患者中8例來自于城鎮，7例來自于鄉村（包含2例湖北籍商人租居于我縣鄉村）。

　　1.2 臨床表現和分型

　　1.2.1臨床癥狀

　　主要表現為發熱、乏力、咳嗽，部分伴胸悶、胸痛、咯血、喘息、氣促、呼吸困難。偶有少數患者訴腹痛、腹瀉，但是究竟是新型冠狀病毒感染引起、飲食原因、藥物胃腸道反應還是自身既往患有胃腸道疾病引起該癥狀尚不能定論。入院前有發熱、乏力癥狀的患者12例（80.0%），體溫峰值最高為40.3℃，最低為37.8℃，平均為38.3℃；入院前有咳嗽癥狀的9例（60.0%），以干咳為主，痰少，其中有1例咳黃色濃痰，另有1例伴有少量咯血。入院前有胸悶、胸痛、喘息、氣促癥狀的患者3例（20.0%），入院后均逐漸出現呼吸衰竭，為重癥型。入院前有上腹痛和腹瀉癥狀的各1例（7.0%），但是否為本病引起無法定論。

　　1.2.2臨床分型

　　根據國家衛生健康委員會發布的“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）”中分型標準，普通型為12例（80.0%），重型3例（20.0%）。

　　1.2.2.1普通型

　　5例僅有發熱、乏力癥狀，無咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，有1例伴有惡心、嘔吐、上腹痛，予以保護胃黏膜等對癥治療3d后癥狀消失；有2例無發熱，僅有咳嗽、胸悶、少量咳痰癥狀，無胸痛、氣促、呼吸困難等癥狀，亦無嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀；另外5例同時具有發熱和咳嗽、咳痰或者胸悶、胸痛、氣促等其他呼吸道癥狀，其中1例有少量咯血。

　　1.2.2.2重型

　　有1例伴有擴張性心肌病和慢性心力衰竭，發布前2周曾去武漢同濟醫院就診，其余2例無基礎疾病但長期于武漢務工；3例入院前均有發熱，發熱時間分別為6d、9d、10d，2例為持續高熱，1例中等發熱；3例患者入院前均有咳嗽、咳痰，時間分別為3d、10d、11d，均為少量白色粘稠痰，不易咳出；2例患者入院前有胸悶、氣促或者喘息癥狀，其中1例入院時即有輕度呼吸困難。3例重型患者分別于入院0h、27h、48h出現呼吸窘迫或者安靜狀態下血氧飽和度（so2）小于93.0%，予以6～8l/min流量持續吸氧仍無法改善缺氧狀態，分別于入院第2d、3d、3d轉入上級醫院icu病房，本文完稿時（2月8日）電話回訪，其中1例已治愈出院，另外2例仍繼續治療中。

　　1.3 實驗室檢測

　　入院前血常規：10例患者白細胞總數均正常，5例白細胞總數減低，13例患者淋巴細胞絕對值或者比例均降低，2例淋巴細胞在正常范圍內。入院后首次采血：11例患者紅細胞沉降率（esr）升高，4例正常；5例患者c反應蛋白（crp）升高，10例crp正常；14降鈣素原（pct）正常，1例輕度升高；15例血培養均未見細菌生長；僅有1例呼吸道九項病原學抗體檢測時支原體抗體呈陽性，其余患者均為陰性。

　　1.4 影像學改變

　　1.4.1胸部平片

　　5例入院前曾行胸部正側位片檢測，有1例僅表現為肺紋理增粗，3例表現為小斑片狀高密度影，呈支氣管炎、細支氣管炎表現，1例右下肺團塊狀占位，邊界模糊，建議ct進一步檢查。

　　1.4.2胸部ct

　　15例患者均為雙肺多病灶，病灶不對稱，主要分布于中外側肺野，靠近胸膜下。9例普通型均可見多發小斑片狀高密度影，邊界模糊，周圍呈云霧狀或者棉絮狀，4例部分可見小結節。3例重型雙肺多發大片狀磨玻璃影，其中1例局部實變后出現的支氣管充氣征。

　　1.5 治療、轉歸和預后

　　1.5.1治療

　　按照國家衛生健康委員會發布的診療方案，結合武漢和北京等地經驗豐富的專家制定的治療建議，根據患者臨床分型和自身的基礎疾病予以個體化治療。

　　1.5.1.1抗菌藥

　　有8例患者發熱時間較長，根據臨床經驗或者相關感染指標使用了抗菌藥，以哌拉西林舒巴坦和三代頭孢為主。

　　1.5.1.2抗病毒藥物

　　15例患者均使用了干擾素霧化，8例口服洛匹那韋/利托那韋治療，8例患者靜脈輸注血必凈治療（其中1例輸入血必凈時發生過敏反應而停用），3例患者輸注了痰熱清注射液，4例患者聯合使用中藥制劑（請中醫科專家會診后辨證施治）。另外有6例患者使用了阿比洛爾，3例口服奧司他韋膠囊，此2種藥物有較強的抗流感病毒作用，此外湖北地區有臨床經驗顯示阿比洛爾可以減輕患者癥狀，但無大規模臨床數據支持，我院早期借鑒湖北經驗，在部分患者治療方案中使用了該藥，后來隨著研究深入和國家治療方案的不斷更新完善，該類無循證醫學依據或者國內外診療方案推薦的藥物使用逐漸減少。

　　1.5.1.3聯合用藥

　　病程中有6例聯合2種抗病毒藥物，有9例聯合3種及以上抗病毒藥物，有13例使用了西藥聯合中藥方劑或者中成藥注射液治療12例普通型患者采用了聯合2種或者3種抗病毒藥物，以口服和霧化為主，其中4例聯合口服中藥方劑。3例重型患者均采取聯合了3種或者以上的抗病毒藥物，以霧化和輸注為主。

　　1.5.2轉歸和預后

　　2例目前已治愈出院，3例重癥型轉上級醫院icu治療（其中1例已經治愈出院），其余10例病情平穩，目前仍在留院治療。

　　2 討論

　　由于此次流行的新型冠狀病毒感染人數較多，已遠遠超過2003年的非典型肺炎（sars），引起了社會的恐慌。截至2020年2月8日24時信陽市累積確診病例205例，疑似病例98例，我縣累積確診病例15例，疑似病例7例。發病年齡分布和湖北省統計數據接近，由于樣本量較小，不完全一致，到目前為止我縣尚無確診兒童或者新生兒病例，城鄉分布無明顯差異。

　　由于我縣與湖北黃岡市（湖北省發病人數較多的地級市之一）接壤，而且距離武漢僅200余公里，兩地人口交流頻繁，此次確診的15例患者均有明確的疫區湖北接觸史、確診患者接觸史或者武漢返鄉人員接觸史，12例有此次疫源地武漢旅居史，其中8例發病前長期居住武漢市，另外有1例患者發病前往黃岡市探親。

　　我們治療中發現有家族聚集發病現象。其中1個家族1名患者于武漢某高校就讀，放假回家后與祖母一起生活，隨后出現發熱和呼吸道癥狀，相繼于我院隔離治療，經核酸檢測確診為新型冠狀病毒肺炎。另外1個家族4名患者為湖北籍，常住武漢，于我縣某鄉鎮經商，發病前1周患者攜帶家人駕車前往我縣，4例患者相繼發病，3例持續高熱，1例咳嗽胸悶，4例患者胸部ct雙肺均有斑片狀磨玻璃影，經核酸檢測2例確診，另外2例先后兩次核酸檢測均為陰性。鐘南山院士團隊對1099余例患者臨床特點分析中指出：有臨床癥狀核酸陰性但影像學表現典型的危重病例多于非危重型。因此，具有臨床癥狀而且影像學表現典型的患者，尤其是有明確接觸史的患者，多次核酸復查是必要的，因為核酸檢測結果受采樣時機、標本類型、檢測方法多種因素影響。為此，部分專家也曾呼吁以影像學表現代替核酸檢測作為確診依據，第五版國家診療方案中也指出對于湖北地區疑似病例具有肺炎影像學特征者定義為臨床確診病例，但是診療方案中對于湖北省以外的地區并未定義該類病例。上述家族聚集發病的湖北籍患者，2例核酸陰性的患者若按照湖北省標準應為臨床診斷病例，但患者于我縣發病并就診于我院，僅能作為疑似病例，雖然連續2次核酸檢測陰性，按照診療方案中的解除隔離標準可以解除隔離，但考慮其家族有2例確診者，臨床癥狀符合，但仍高度疑似，為了避免漏診而導致病毒擴散，我院專家仍建議患者繼續隔離治療，同時申請上級防控指揮部門會診擬行再次核酸檢測。

　　干擾素-α在治療病毒性肺炎中的應用得到了廣泛的認可，對于新型冠狀病毒肺炎也不例外，在國家診療方案和區域診療建議中都做了推薦。本文15例患者均應用了干擾素霧化治療。另外我們也非常重視中藥方劑和中成藥的應用，4例患者請中醫專家會診給予中藥方劑治療，另有9例患者使用了中成藥注射制劑，但有1例出現藥物過敏反應而停用。早期部分患者經驗性使用了阿比洛爾和奧司他韋，但無循證醫學支持及指南推薦，后逐漸停用。總結發現聯合用藥較普遍，聯合2種抗病毒藥物有6例，3種及以上抗病毒藥物有9例，中西藥聯合治療的有13例。由于新發疾病往往缺乏治療經驗，對于聯合用藥是否優于單藥，聯合用藥的指征和聯合用藥的副作用均尚不清楚，有待更多的病歷資料進一步研究。根據國家診療方案第四版推薦出院標準：體溫恢復正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉，連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間間隔至少1d），可解除隔離出院或根據病情轉至相應科室治療其他疾病。2月5日國家衛生健康委員會發布了診療方案第五版，出院標準在原來的基礎增加了肺部影像學顯示明顯吸收，從此處更新表明癥狀好轉和核酸轉陰不能作為出院或者接觸隔離的全部標準。截止2月8日，15例確診患者中3例治愈出院（其中1例轉上級醫院治愈出院），均符合第五版診療方案中的出院標準，但是由于患者入院時雙肺ct均有多發斑片狀磨玻璃影，出院前復查ct雖然病灶明顯吸收，但仍未恢復正常，出院后咳嗽的痰液或者打噴嚏的飛沫是否仍有具有傳染性，是否需要居家隔離，隔離多長時間恢復工作學習均值得進一步探討研究。

　　隨著病例數量的增加臨床治療經驗逐漸豐富，國家衛生健康委員會不斷更新診療方案，部分區域醫療中心還發布了兒童診療共識，在中醫領域、醫院感染與防控領域以及影像診斷領域也紛紛發布了相關的診斷和治療建議，在這些方案、專家共識以及診療建議的指導下，在各個部門的全力協助下，抗擊疫情工作取得了一定的成就，但是我們仍需不斷地努力來探索有如瑞德西韋、β干擾素、血管緊張素受體阻滯劑之類的新的藥物和方法來治療這種新發的呼吸道傳染病。

參考文獻（略）

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