淺談中醫藥治療冠心病心絞痛研究進展

　　冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronaryheartdisease，chd)是指由冠狀動脈粥樣硬化引起管腔狹窄、痙攣或阻塞出現缺血、缺氧或壞死而引發的心臟病，簡稱冠心病。根據世界衛生組織報道，我國約有3億人患有心血管病，此類患者的死亡率占居民總死亡率的40%以上，其中chd者1100萬，自2012年以來患病率不斷增長。隨著生活水平提高和飲食結構改變，作息不規律，工作壓力大，精神緊張，導致chd發病率顯著升高，且趨于年輕化。因此，如何更好地防治chd已成關注的焦點。近年來，冠狀動脈介入技術的不斷成熟，極大降低了chd的死亡率，但其醫療費用顯著增加。中醫藥在改善chd心絞痛臨床癥狀，提高生活質量，預防和延緩冠脈再狹窄等方面具有顯著的優勢、豐富的經驗。現就近年來中醫藥治療chd心絞痛的研究進展綜述如下。

　　1病因病機認識

　　漢代張仲景《金匱要略》曰“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”，首先提出“胸痹”的病名。《太平圣惠方》言:“邪毒之氣，入于臟腑，攻擊于心絡，故令心腹刺痛也。”《素問·刺熱篇》記載“心熱病者……熱爭則卒心痛”，概括本病與寒凝、氣滯、血瘀、熱邪有關。《玉機微義·心痛》言:“然亦有病久氣血虛損及素作勞羸弱之人患心痛者，皆虛痛也。”《醫林改錯》云“元氣既虛，必不能達于血管;血中無氣，必停留而瘀……血盈則暢，血虧則遲……肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢”。陳可冀等提出chd屬血瘀證范疇，氣滯、寒凝、痰阻、陽虛等都可致心血瘀阻。陳一清等認為chd之本為虛，心氣、心陽虛，推動無力，血脈瘀阻;心陰、心血虛，心失所養，不榮則痛;心肝血虛，肝失疏泄，心脈阻滯，故為胸痹;心腎陽虛，陰寒內生，凝滯心脈，故為胸痹。焦樹德等提出chd病機為七情內傷，肝氣郁滯;寒熱傷心，脈絡瘀阻。施今墨認為心虛邪干而痛，陽氣郁伏而痛，血瘀在絡不行而痛，血虛不榮而痛，痰濕阻抑而痛，血行不暢，不通則痛。

　　chd的主要病機為本虛標實、正虛邪戀。本虛為氣血陰陽虧虛，標實為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻、瘀毒阻滯。chd病因病機包括血瘀、痰濁、痰瘀、熱蘊、絡風、氣虛、氣滯、寒凝、陽虛和陰虛。唐蜀華提出chd病因為虛、瘀、熱，其病機為陰虛瘀熱。

　　2辨證分型

　　辨證論治是中醫認識疾病和治療疾病的基本原則，是中醫學對疾病的研究和處理方法。1990年《冠心病中醫辨證標準》分為本虛(氣虛、陰虛、陽虛、陽脫)和標實(氣滯、寒凝、血瘀、痰濁)兩類。《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》分為氣滯血瘀、陰寒凝滯、心血瘀阻、痰阻心脈、氣虛血瘀、陽氣虛衰、心腎陰虛、氣陰兩虛型。《中醫內科學》分為氣滯心胸、心血瘀阻、寒凝心脈、痰濁閉阻、氣陰兩虛、心腎陰虛、心腎陽虛型。《中醫內科常見病診療指南·中醫病證部分》分為心血瘀阻、痰阻心脈、寒凝心脈、氣滯心胸、心氣虧虛、心腎陽虛和心陰不足型。

　　3治療方法

　　現代醫家在辨證論治基礎上，分為虛實證，不通為實，不通則痛;不榮為虛，不榮則痛。虛證多采用益氣養陰法、益氣活血通絡法、溫陽通絡法等;實證多采用活血化瘀法、疏肝理氣化瘀法、祛痰化瘀法等。

　　3．1從虛證論治

　　3．1．1益氣養陰法劉隨林運用益氣養陰法治療氣陰兩虛挾瘀型chd患者，研究顯示，治療組治療后的中醫證候積分(7．12±1．56)分，對照組(11．28±4．84)分(p＜0．05);治療組的心電圖總有效率為72．9%，對照組為51．3%(p＜0．05)。黃志輝運用養心通脈方(人參10g，五味子10g，木香6g，炙甘草6g，陳皮6g，丹參15g，茯苓15g，當歸15g，郁金15g，川芎15g，炒白術15g，麥冬20g，黃芪30g)治療氣陰兩虛挾血瘀型chd。結果顯示，觀察組心絞痛治療有效率為95．0%，對照組為65．0%(p＜0．05);觀察組心電圖有效率為85．0%，對照組為55．0%(p＜0．05)。

　　3．1．2益氣活血法張松峰等應用四君子湯合血府逐瘀湯聯合西藥常規治療氣虛血瘀型不穩定性心絞痛120例，結果顯示，治療后觀察組總有效率84．21%，對照組73．33%;觀察組心電圖改善率77．19%，對照組66．67%。差異均有統計學意義(p＜0．05)。觀察組治療前后自身比較，以及治療后與對照組比較，氣虛血瘀證候評分、hs-cｒp、hcy降低，差異均有統計學意義(p＜0．01)。駱光燃治療氣虛血瘀痰阻型chd，對照組予常規西藥，治療組在此基礎上給予益氣活血方(黨參10g，黃芪30g，丹參15g，當歸10g，川芎10g，赤芍10g，桃仁10g，紅花10g，地龍10g，半夏10g，瓜蔞30g，薤白10g，麥冬20g，生地黃10g)，結果顯示，對照組總有效率80%、治愈率8%;觀察組總有效率90%、治愈率18%。差異均有統計學意義(p＜0．05)。

　　3．1．3溫陽通絡法孫彥琴采用體外反搏和溫陽益氣活血方(黃芪30g，茯苓12g，白術10g，白芍15g，桂枝10g，丹參20g，川芎15g，延胡索15g，桃仁10g，紅花10g)治療難治性心絞痛。經治后治療組心絞痛分級、6min步行距離改善均優于對照組，差異有統計學意義(p＜0．05);治療組在軀體活動受限程度、心絞痛穩定狀態、心絞痛發作頻次三方面改善程度均高于對照組，差異有統計學意義(p＜0．05);兩組患者心電圖改變情況比較，治療組有效率為82．1%，對照組有效率為66．7%，兩組比較，差異有統計學意義(p＜0．05)。

　　3．2從實證論治

　　3．2．1活血化瘀法活血化瘀藥物具有擴張血管、減少血管痙攣，降低血液黏稠度、抗血小板聚集、增加血液流動性等作用。研究發現，丹參素通過抑制foxo1轉錄活性、減低mptp開放程度、降低ｒos含量、升高膜電位，起到抗氧化、穩定線粒體膜電位、保護心肌等作用。丹紅注射液具有擴張冠狀動脈、抗血栓形成、減輕缺血、降脂及改善血液流變學等作用。

　　3．2．2疏肝理氣化瘀法疏肝理氣活血藥可降低血液黏稠度，抑制血栓形成，穩定斑塊，改善血管內皮功能及血液流變學，提高臨床療效。孫景豹運用血府逐瘀湯加減治療氣滯血瘀型chd心絞痛，觀察組總有效率為95．71%，對照組的68．57%;觀察組患者血漿比黏度、全血比黏度及紅細胞壓積水平改善幅度均優于對照組，差異均有統計學意義(p＜0．05);觀察組tg、tc、ldl-c、hdl-c改善幅度均優于對照組，差異有統計學意義(p＜0．05)。鄭愛華運用疏肝化瘀疏肝化瘀法治療chd心絞痛，治療組有效率93．33%，對照組73．33%;治療后兩組心電圖療效比較，治療組有效率88．33%，對照組58．33%。差異均有統計學意義(p＜0．05)。

　　3．2．3祛痰化瘀法劉東敏等運用黃連溫膽湯加減治療32例chd患者。治療2周后，治療組總有效率93．75%，對照組68．75%(p＜0．05)，且治療后治療組心絞痛發作頻率、持續時間、hs-cｒp顯著低于對照組(p＜0．05)。痰瘀同治方具有抑制粥樣斑塊發展、減輕斑塊負荷和管腔狹窄等作用，具有多靶點抑制動脈粥樣硬化的效應。

　　3．3中成藥治療

　　銀丹心腦通軟膠囊聯合常規西藥治療chd，可改善心絞痛癥狀、異常心電圖及降低血脂。復方丹參滴丸具有擴張冠狀動脈、抗氧化、抗炎、抑制氧化應激，從而保護血管內皮損傷，降低斑塊破裂，促進冠狀動脈血流。任勝洪等用西藥聯合冠心舒通膠囊治療chd，治療后兩組lvedv、lvesv、fib、血黏度水平降低，lvef升高，治療組臨床總有效率為92．86%，優于對照組67．5%(p＜0．05)。

　　3．4中醫外治療法

　　3．4．1針灸療法陳洪利等運用針刺內關穴聯合瓜蔞薤白半夏湯加味治療chd。治療組患者癥狀明顯改善，治療組總有效率為100%，優于對照組的83．33%(p＜0．05)。

　　3．4．2穴位貼敷穴位貼敷是將中藥研末，調成糊狀，敷于穴位，通過肌表、孔竅、穴位作用于經絡、氣血、臟腑而達到祛除機體疾患、調整和提高機能的方法。王賀等運用穴位敷貼(心俞、膻中、足三里、內關穴)治療chd，治療組在改善心絞痛發作頻率、疼痛程度、胸痛、乏力、氣短等方面優于對照組(p＜0．05)。鄧美春運用中藥穴位貼敷(內關穴、間使穴、足三里)治療chd，治療組總有效率95%，對照組75%;治療組中醫證候積分(15．46±4．50)分，對照組(25．14±1．60)分。差異均具有統計學意義(p＜0．05)。

　　4討論

　　近年來，中醫藥對chd心絞痛的病因病機、辨證分型等方面研究增多，且中醫對chd的治療如辨證論治、針灸治療、穴位貼敷等達到了一定的深度和廣度，且逐步實現統一化、標準化、規范化。但仍存在一些問題:①臨床與試驗有一定偏頗，臨床療效與試驗所得出的療效有差異;②臨床試驗大多數為療效觀察，缺乏機理研究;③中藥復方藥味較多，如何研究單味藥之間的化學反應比較困難。這些問題，仍然是今后研究的重點。