陰道分娩產后出血列線圖預測模型的構建及驗證

本文是一篇護理論文，本研究納入12項危險因素：胎盤早剝、球拍狀/帆狀胎盤、輔助生殖、先兆流產、放置普貝生、子宮手術史、會陰側切、wbc計數、hgb計數、plt計數、羊水指數、新生兒體重，建立了陰道分娩產后出血列線圖預測模型。
1 引言
1.1 產后出血的流行病學特點

護理論文怎么寫

2015年，全球約有8萬名產婦死于產后出血（postpartum hemorrhage，pph）。據估計，全球產后出血的總發病率為6%-11%，嚴重產后出血的發病率為1%-3%，各區域呈上升趨勢。加拿大2001年到2009年間，產后出血的在陰道分娩和剖宮產發生率分別從6.0%上升至7.9%，從1.4%上升至2.7%。美國的一項全國性的研究也顯示，自2010年至2014年，產后出血的發生率從2.9%上升到3.2%。一項我國的多中心回顧性研究表明，2015-2016年，產后出血的死因構成比從8.5%升至23.5%，2017年則達到29.0%。產后出血發生率在陰道分娩和剖宮產人群分別為15.4%和3.3%。而山西省進行的一項研究顯示，127145名產婦中產后出血率為2.88%。客觀測量和隨機對照試驗的前提下，產后出血的發生率在非洲和亞洲等低資源國家較高，由于數據缺失或失血量估計不準確等原因，產后出血的實際發病率可能比報道的要高得多。
產后出血的死亡率也存在很大的地區差異。世界范圍內，產后出血占29.3%的產婦死因比例和26.7%的不良妊娠結局比例。在發展中國家，產后出血仍是孕婦死亡的首要原因；在發達國家，產后出血已跌至產婦直接死亡原因的第二位或第三位，排在妊娠期高血壓和血栓栓塞后。在發達國家，產后出血占9.3%的產婦死亡原因；而在發展中國家，產后出血則占據了45.7%的產科死亡原因。我國地區之間孕產婦死亡率控制也不平衡，西部地區是東部地區的2.6倍。如甘肅省2014年的孕產婦死亡率降低至19.47/10萬，已達到《中國婦女發展綱要2011~2020年》提出的20/10萬，但與東部發達地區的12.5/10萬相比還有較大差距。一級及二級醫院收治的危重孕產婦占54%，故應重視二級以下醫療機構產后出血的防治工作。2015年的《中國統計年鑒》數據表明，城市鄉村差異顯著，城市的產后出血發生率為21.2%，農村地區則高達28.3%。
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1.2 產后出血風險評估現狀
1.2.1 出血量的估算
①主觀估算法（estimated blood loss，ebl）
主觀估算法：視覺觀察失血浸染物的面積、深度和集血器中血液的方法，很大程度上取決于醫生的臨床經驗，單一使用目測法誤診率高達65.4%。buckland和homer報告，相比中單、治療巾等浸染物，彎盤、小容器視覺輔助工具能更準確地估計出血量。zuckerwise發明了血液圖像袖珍法，含6種產科常用浸染物材料，將其對比圖像卡估算出血量，準確性顯著提高。merlin提出采用燒傷面積手掌法估算出血量，以評估者拳頭為單位換算血液面積的量。wilcox發明了saphe（產后出血緊急信號）墊，墊子上的每一方格能吸收50ml的血液，此法目測估計的失血量與實際失血量高度相關。
②定量計算法（quantitative blood loss，qbl）
客觀測量法：容積法：胎兒娩出后，立即將聚血器或集血測量袋置于產婦臀下，按刻度讀數計算失血量；稱重法：稱取產婦分娩前后所用敷料、紗布墊、會陰墊、中單等重量之差，按血液比重1.05換算成毫升，臨床上目前多將稱重法和容積法結合使用?？陀^測量法是目前能夠反映失血量的可靠方法，但流程冗雜易增加臨床負擔，且羊水的混雜等也會造成計算誤差。 比色法：可量化浸染物上的血紅蛋白含量，其優點在于測量時充分考慮到非血液系統污染造成的影響。triton,一種新型移動監測系統，通過后臺測量手術海綿吸收的血紅蛋白損失量，浸血的手術海綿圖像被捕獲并傳送到遠程服務器，繼而通過特征提取技術計算失血量，被認為是比稱重法更準確的測量方法。
hb測定法：hb水平每下降10g/l，大約失血量400-500ml。但是在產后出血早期，由于血液濃縮，hb水平常不能準確反映出實際出血量；紅細胞壓積（hct）間接反映紅細胞體積和數量，急性失血短時間內hct值變化不明顯，故以此判斷失血量亦存在滯后性。此外還有研究者將堿性正鐵血紅蛋白比色法、圖像光譜分析法作為pph量計算的金標準，但因其算法復雜、使用成本高、價格昂貴等限制了臨床大規模使用。
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2材料與方法
2.1 研究對象的選擇及分組
2.1.1 研究對象
本研究納入2018年1月-2021年5月就診或轉診于鄭州大學第三附屬醫院的陰道分娩產婦，其中包括首次或多次陰道分娩產婦和剖宮產后陰道分娩（vaginal birth after cesarean, vbac）產婦。本研究經過鄭州大學第三附屬醫院倫理委員會的批準實施，本研究為病例對照研究，故倫理委員會豁免知情同意。（倫理審批號：2020-135-01）
2.1.2 分組
樣本量計算：在計算樣本量時，遵循構建預測模型的最大建模原則，該原則基于probast預測模型報告規范，對回歸系數進行無偏差估計。樣本量n=(n*10)/i。其中，n=納入模型變量數目，i=不良結局事件發生率，在此指產后出血發生率。在文獻綜述的基礎上，本文按i=6%，擬納入n=10～15個變量進入預測回歸模型，最終建模組至少需要n=1666～2500例樣本量。按照建模組樣本量：驗證組樣本量=7:3的比例進行分組。
2.1.3 納入標準及排除標準
納入標準：①待產和分娩記錄完整（缺失值＜30%）；②分娩前實驗室檢查和影像學檢查資料完整（缺失值＜30%）；③入院記錄和出院記錄資料完整（缺失值＜30%）；④分娩方式為陰道分娩。
排除標準：①分娩前合并凝血功能障礙或血液系統疾病等內科疾??；嚴重肝臟疾?。荒[瘤疾病（如造血功能障礙者等）；②孕周＜28周；③病歷資料不完整；④孕產婦分娩前死亡；胎死宮內；⑤新生兒體重<500g；⑥晚期產后出血及延遲性產后出血；⑦自發性流產；⑧剖宮產。
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2.2 臨床資料的收集
根據資料收集的內容和目的組建研究團隊，團隊人員包括：1位主任護師， 2位產科護士，2位婦產科護理研究方向碩士研究生，團隊成員均從事婦產科護理工作，具有豐富的相關領域專業知識和經驗。具體分工：主任護師負責總體課題設計和規劃等，2名碩士研究生全程參與選題、閱讀文獻并綜述、查找并記錄電子病歷信息、數據分析和結果解讀、論文撰寫，實行雙人錄入并反復核對從而確保資料的一致性，避免偏倚。2位臨床護士負責課題研究期間各方面的臨床協調指導工作。
基于前文提到的文獻綜述和臨床適用性設計產后出血病例信息資料收集表。采集的病例信息資料包括：此次妊娠期信息和此次妊娠分娩期信息44個、結局相關信息3個。
2.2.1 此次妊娠期信息（22個）
年齡、是否規律產檢、是否先兆流產、是否陰道流液、孕期體重增加值（kg）、子宮手術史、孕次、產次、流產次數、羊水指數、胎盤信息（是否前置胎盤、胎盤粘連、球拍狀/帆狀胎盤）、妊娠并發癥（是否妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病）、妊娠合并癥（是否妊娠合并子宮肌瘤、妊娠合并甲減）、是否輔助生殖、是否雙胎、是否瘢痕子宮、是否縱膈子宮、是否rh陰性血。
2.2.2 此次妊娠分娩期信息（22個）
分娩時孕周、是否放置普貝生、胎膜破裂時間、羊水污染程度、第一產程時間、第二產程時間、第三產程時間、胎方位、是否胎頭吸引、清宮術、會陰側切、宮頸裂傷、是否人工剝離胎盤、胎盤是否完整、是否胎盤早剝、是否急性絨毛膜羊膜炎、新生兒體重、臍繞頸周數、是否b族鏈球菌感染、wbc值（產前）、hgb值（產前）、plt值（產前）。
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3 結果
3.1 建模組和驗證組產婦基本人口學特征
3.1.1 建模組產婦基本人口學特征

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3.1.2 驗證組產婦基本人口學特征

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4 討論
4.1 陰道分娩產后出血危險因素分析
本研究建立的模型預測主要集中在待產和一二產程時限內，因此我們納入了相同時間段內可獲得的臨床變量。多因素回歸分析結果顯示，先兆流產、子宮手術史、羊水指數、球拍狀/帆狀胎盤、輔助生殖、引產、新生兒體重、胎盤早剝、會陰側切、產前wbc、產前hgb、產前plt是陰道分娩產后出血的獨立危險因素。除產前wbc外，其他各危險因素在既往研究中都有廣泛提及，與本研究結果較為一致。
①胎盤早剝（or=11.169）
胎盤早剝是產后出血最常見的原因，胎盤早剝的診斷以腹痛、陰道出血等臨床癥狀為依據，約35%的早剝伴有隱性出血。另一項以分娩方式報告結果的研究發現，在胎盤早剝人群中，陰道分娩的輸血風險估計值（or：14.4）顯著高于剖宮產（or：3.1）。胎盤早剝導致產后出血的病因尚不明確，但一種假設認為，由于滋養層絨毛的繼發性侵襲失敗而累及胎盤及血管異常。胎盤異常、血管畸形及脆性增加易形成血腫，從而導致出血。
②球拍狀/帆狀胎盤（or=4.495）
帆狀胎盤和球拍狀胎盤在單胎妊娠的發生率分別為1.5%和6.3%，且這兩種情況都與不良妊娠風險增加有關。一項研究表明，帆狀胎盤產婦人工剝離胎盤的風險增加了5倍，清宮術風險增加了3倍，產后出血風險增加了2倍。臍帶帆狀附著引起產后出血的機制可能是：臍血管功能的異常影響胎兒和胎盤的生長，且導致胎盤剝離過程延長或停滯，增加了胎盤相關并發癥的風險，從而導致過量失血。

4.2該列線圖模型較以往研究具有一定的創新性

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4.3 該列線圖模型具有一定的科學性和臨床意義

護理論文參考

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5 結論
1、本研究納入12項危險因素：胎盤早剝、球拍狀/帆狀胎盤、輔助生殖、先兆流產、放置普貝生、子宮手術史、會陰側切、wbc計數、hgb計數、plt計數、羊水指數、新生兒體重，建立了陰道分娩產后出血列線圖預測模型。
2、該陰道分娩產后出血列線圖模型，經內部驗證和外部驗證，auc均大于0.75，區分度良好；校準曲線接近45°，校準度良好；dca曲線位于zero上方，有一定臨床決策價值，助產士能夠直觀，有效，形象地預測陰道分娩孕婦產后出血的風險，為臨床工作提供一定的參考。
參考文獻（略）

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